社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后注意力障礙患者康復(fù)效果的影響

         近年腦卒中明顯呈現(xiàn)出發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的三高現(xiàn)象·有統(tǒng)計(jì)表明,50%一70%的腦卒中患者存在認(rèn)知功能受損2,而注意力是認(rèn)知的基礎(chǔ),改善注意力是認(rèn)知改善的前提二注意力障礙的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程,由于患者經(jīng)濟(jì)條件限制、留醫(yī)短暫以及認(rèn)知康復(fù)師缺乏,很多患者得不到系統(tǒng)、有序、連續(xù)和持久的訓(xùn)練,影響到患者的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)國(guó)家"十一五"科技攻關(guān)課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的研究表明,腦卒中三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能舊常生活活動(dòng)能力(and、生存質(zhì)量,減少并發(fā)癥,是適合在我國(guó)推廣的腦卒中康復(fù)治療體系3月"二級(jí)康復(fù)"是指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療本研究由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)十定期對(duì)腦卒中后注意力障礙患者進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù),測(cè)評(píng)并比較患者注意力及aDI的改善情況.
         對(duì)象與方法 
         一、研究對(duì)象選擇2010年12月至2012年2月在我院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中后注意力障礙患者人選標(biāo)準(zhǔn):①全部病例均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制汀的腦卒中t多斷標(biāo)準(zhǔn)〕,并經(jīng)頭顱}T或MR1明確診斷:之意識(shí)清晰,能配合測(cè)試;③初中以!幾文化水平;工蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(R-loCa)評(píng)分14一'6分,屬于輕、中度認(rèn)知障礙患者;值腦卒中后1一3個(gè)月;⑥同意參與本研究,并簽署知情同意書排除標(biāo)準(zhǔn):①不能夠配合;②有感覺(jué)性失語(yǔ)、視聽(tīng)力障礙、色自者;③有日身或家族精神病史者;近1個(gè)月曾服用影響認(rèn)知功能藥物者;④病后出現(xiàn)癲癰或正在服用抗癲癰藥物;萬(wàn)有明顯抑郁或躁動(dòng)-符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例,按區(qū)組隨機(jī)法分為護(hù)理干預(yù)組(預(yù)組)和對(duì)照組各30例均由患者本人或家屬簽署知情同意書,兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表1.
         二、研究方法兩組患者人組前均做蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)定,對(duì)照組由家屬對(duì)患者自行進(jìn)行訓(xùn)練,十二預(yù)組由社區(qū)護(hù)士進(jìn)行.注意力訓(xùn)練每周5d,每天2次,每次15min具體方法如下:
         1.心理護(hù)理:護(hù)理者根據(jù)患者的知識(shí)層次和性格特點(diǎn),多與患者溝通、交流,做有針對(duì)性的心理疏導(dǎo),同時(shí)指導(dǎo)家屬耐心、體諒、關(guān)心安慰,增強(qiáng)患者康復(fù)信心.
         2.經(jīng)驗(yàn)分享:邀請(qǐng)既往配合好目.注意力恢復(fù)比較理想的患者到社區(qū)座談和交流自身經(jīng)驗(yàn).
         3.注意力i)I}練:其基木原則包括:①用患者感興趣或熟悉的話題和活動(dòng)刺激注意力,比如看喜歡的電視節(jié)目、玩電腦游戲等.將患者興趣高和低的活動(dòng)內(nèi)容交錯(cuò)安排,以利于保持注意時(shí)間每天記錄維持}}寸間,并對(duì)患者的任何進(jìn)步予以鼓勵(lì)②用言語(yǔ)稱贊或患者喜歡的物品獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)品是與家屬溝通后選定的患者喜歡的小食品,如零食、酸奶、巧克力等壓訓(xùn)練程度由易到難,并根據(jù)患者具體情況適當(dāng)延長(zhǎng);川練時(shí)間④為避免干擾,先在安靜、不會(huì)引起注意力分散的環(huán)境下進(jìn)行,逐漸轉(zhuǎn)移到接近正常和正常的環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練方法如下:
         (1)以技術(shù)為基礎(chǔ):這種訓(xùn)練不僅要集中注意,還需要一些理解和判斷能力工猜測(cè)游戲:比如先取2個(gè)透明杯子和1個(gè)小球,在患者注視下,將一個(gè)杯子扣在球卜,讓患者指出哪個(gè)杯里有球反復(fù)訓(xùn)練數(shù)次無(wú)誤后,改用不透明的杯子同樣操作.成功C-'C}女用3補(bǔ)或更多不透明的杯子和更多顏色的小球.將小球分另}{扣在小同的杯下,讓患者指出哪種顏色的球被扣在哪個(gè)杯下二亙刪除作業(yè):在A4紙上寫若十?dāng)?shù)字或字形相近的字:如甲、由、自、百、電、石、申等,讓患者用筆劃去指定的內(nèi)容(如數(shù)字8,甲)等;逐漸增加背景內(nèi)容和指定刪除內(nèi)容(2)刺激一反應(yīng)方法:讓患者在相關(guān)的視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)刺激物里進(jìn)行鑒別與選擇,如比較兩幅圖像的相同和不同之處.讀短文或聽(tīng)故事后回答細(xì)節(jié)性的問(wèn)題通過(guò)反復(fù)、不斷增加難度的練習(xí),逐步增強(qiáng)患者的注意力(3)抓手游戲:護(hù)士與患者先擺好手的姿勢(shì),患者中指豎起其余手指相握,護(hù)士五指伸直,放在患者豎起的中指上,護(hù)士念短文,念到某一個(gè)字(如"逃")時(shí),護(hù)十快速緊握患者手指,患者需盡快抽離手指,手指未被抓住時(shí)有獎(jiǎng),被抓住時(shí)需要表演小節(jié)目(4)集體訓(xùn)練:當(dāng)患者的注意力提高后,選擇3}4例病情、性格較一致的患者集中訓(xùn)練集體訓(xùn)練不僅效率高、日_患者間可隨時(shí)交流、具有競(jìng)爭(zhēng)氣氛,更能喚起和提高患者的注意力.
         三、評(píng)價(jià)方法分別對(duì)兩組患者入組前、十預(yù)后2個(gè)月做以下評(píng)價(jià):①注意力評(píng)定:采用MCY-08-033.0I{反認(rèn)知工作站(北京梅若克康復(fù)技術(shù)研究所制造).對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單反應(yīng)時(shí)平均值測(cè)驗(yàn)、數(shù)字劃梢測(cè)驗(yàn)做簡(jiǎn)單反應(yīng)時(shí)測(cè)驗(yàn)時(shí).汁算機(jī)屏慕中央將不斷出現(xiàn)1個(gè)曰色圓形,共?0次.患者每次看到時(shí)盡快按鼠標(biāo)誰(shuí),認(rèn)知工作站自動(dòng)記錄到患者的點(diǎn)擊(反應(yīng))時(shí)一間,完成測(cè)驗(yàn)后,自動(dòng)計(jì)算反應(yīng)時(shí)間平均值,以平均值<0.3為反應(yīng)正常二數(shù)字劃銷測(cè)驗(yàn)是在2頁(yè)共400個(gè)數(shù)字中讓患者盡快用鼠標(biāo)鍵點(diǎn)擊數(shù)字3和7中間的1個(gè)或多個(gè)數(shù)字,完成測(cè)驗(yàn)后下作站自功記錄正確數(shù)、遺漏數(shù)、錯(cuò)誤數(shù)、劃銷時(shí)間(完成時(shí)問(wèn))評(píng)價(jià)結(jié)果幾注意力評(píng)定的康復(fù)師不知道分組情況之}I>L評(píng)定:采用改良Barthrl指數(shù)滿分100分由不參加社區(qū)護(hù)理干預(yù)的康復(fù)護(hù)士評(píng)定四、統(tǒng)計(jì)學(xué)力一法兩組資料員分別2次采用EpiDdt}3.0平行錄人數(shù)據(jù),并經(jīng)校正和查錯(cuò),采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用X檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以P<0.OS為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
        

         結(jié)果
         一、兩組患者不同}l.J問(wèn)注意力評(píng)定結(jié)果比較兩組患者十預(yù)前注意力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)堂意義(P>0.05),干預(yù)2個(gè)月后,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1'<0.01),詳見(jiàn)表2.
         二、兩組患者訓(xùn)練前后CDT.評(píng)分比較由表3可見(jiàn),于預(yù)前兩組}DL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)討-學(xué)意義(P>0.05),一f預(yù)2個(gè)月后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)討論腦卒中后遺留的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療能明顯促進(jìn)患l;綜合功能和日常生活能力恢復(fù)S本研究結(jié)果揭不護(hù)理十頂2個(gè)月后,干預(yù)組患者的注意評(píng)分和日常土活能力優(yōu)于對(duì)照組,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致曰患者注意力與神經(jīng)系統(tǒng)功能和環(huán)境密切相關(guān),環(huán)境影啊大腦發(fā)育和腦損傷的恢復(fù)‘2,環(huán)境刺激fi}以使大腦神經(jīng)慢慢建立起新的聯(lián)系.十富的訓(xùn)練項(xiàng)目,使患者不斷接受聽(tīng)覺(jué)與視覺(jué)刺激,促進(jìn)功能恢復(fù)或重組}1w.和llul:z}nt''汰為尸卜中后抑郁患病率c患者的悲觀刀、望情緒使治療主動(dòng)性降低.預(yù)后較差’十木研究患者接受的一系列干預(yù)措施,既能調(diào)節(jié)負(fù)性情緒,又能增強(qiáng)康復(fù)信心另外,集體訓(xùn)練模式營(yíng)造出競(jìng)爭(zhēng)一、積極向上的環(huán)境,有助于患者發(fā)揮潛能注意力足心理活動(dòng)集中指回特定刺激的同時(shí)忽略無(wú)關(guān)刺激的能力’6常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與和認(rèn)知的重要性’2,注意力障礙患者注意力分散,不能將注意力長(zhǎng)時(shí)間保持在所進(jìn)行的任何康復(fù)訓(xùn)練卜,雖然它只是認(rèn)知障礙的一個(gè)方面,但只有糾正了注意障礙,i己憶、思維、學(xué)習(xí)、交流、解決問(wèn)題等認(rèn)知障礙的康復(fù)才能有效進(jìn)行{7,注意力改善是認(rèn)知功能障礙改善的基礎(chǔ)in腦卒中后的肢體康復(fù)是運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)過(guò)程,需要反復(fù)學(xué)習(xí)和不斷重復(fù),任何功能訓(xùn)練如偏癱肢體功能訓(xùn)練、其他認(rèn)知功能及語(yǔ)言訓(xùn)練等都必須以正常的注意功能為前提Cater等’y認(rèn)為,患者SDI能力的恢復(fù)在某種程度上依賴于認(rèn)知功能的狀況本研究中,兩組ADL評(píng)分均隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸提高,2個(gè)月后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)給子患者有針對(duì)性的注意力訓(xùn)練,能顯著提高患者的注意力,更準(zhǔn)確掌握和執(zhí)行肢體功能訓(xùn)練的方法由于社區(qū)康復(fù)資源有限和人群康復(fù)知識(shí)缺乏,許多患者在         
         二、三級(jí)醫(yī)院接受完早期治療后,回到家中即按照自己的方式或家屬意愿練習(xí)但注意力訓(xùn)紡;是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程,需要專業(yè)化、長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化訓(xùn)練有研究表明,社區(qū)康復(fù)是一種既減少腦卒中患者住院費(fèi)用又對(duì)患者結(jié)局不產(chǎn)生消極影響的有效方法za-z,在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療可以有效地改善患者的肢體功能和社會(huì)參與能力2‘衛(wèi),因此,社區(qū)康復(fù)模式訓(xùn)練腦卒中患者是安全有效的,并且具有長(zhǎng)期療效.由社區(qū)護(hù)上進(jìn)行護(hù)理十預(yù),叮使患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持,降低康復(fù)治療費(fèi)用,減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高患者及家屬的滿意度,深受患者和家屬喜歡,廣泛應(yīng)用.
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