2016，醫(yī)保大年全面到來！

          醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)權(quán)限加大，藥企將不得不密切關(guān)注當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策以防止藥價(jià)及支付方式產(chǎn)生變化，管理成本隨之加大；但面臨的銷售渠道也隨著擴(kuò)展。藥企應(yīng)該結(jié)合自身的產(chǎn)品特點(diǎn)，充分研判政策走勢，在傳統(tǒng)公立醫(yī)院的存量市場做好存量保衛(wèi)戰(zhàn)，在公立醫(yī)院以外的市場順勢而為做好布局，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)存量與院外增量的雙跨協(xié)同效應(yīng)。 
          2016年，醫(yī)藥行業(yè)將迎來更多的醫(yī)保政策，除了期待已久的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策出臺(tái)外，三保合一也將先實(shí)現(xiàn)兩保合一，而6年未調(diào)整的新一版醫(yī)保目錄也將成為行業(yè)矚目的焦點(diǎn)。2016年，已經(jīng)毫無懸念地進(jìn)入了「醫(yī)保大年」鑒于此，我將撰寫系列文章，來探討2016年的醫(yī)保政策大勢。本文將從人社部門取消醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格審查談起。 
          人社部近日前印發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，明確2015年底前，將全面取消統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”項(xiàng)目審查（簡稱“兩定”）

          據(jù)相關(guān)人士介紹，取消‘兩定’資格審查將進(jìn)一步減少行政干預(yù)，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭，但取消‘兩定’資格審查并不是要取消協(xié)議管理，只有進(jìn)一步加強(qiáng)和完善協(xié)議管理，才能規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護(hù)參保人員合法權(quán)益。 
          《意見》對(duì)取消社保行政部門實(shí)施的“兩定”資格審查后，如何完善協(xié)議管理提出了明確的要求。醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)在2016年將成為藥品政策的重點(diǎn)和焦點(diǎn)。醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的權(quán)限加大，藥企的工作更加分散化和復(fù)雜化。 
          醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)權(quán)限：醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)立條件及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定 
          2016年，醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)（一般為地級(jí)市）人社部門將負(fù)責(zé)制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的設(shè)立條件及藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，這一職能的變化，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是藥品生產(chǎn)企業(yè)，都依賴于該統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保政策，這對(duì)藥企的決策和未來銷售方式都進(jìn)一步復(fù)雜化。 
          各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無論其級(jí)別、類別和所有制性質(zhì)，均可對(duì)照條件自愿向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請成為醫(yī)保定點(diǎn)，社保行政部門不再進(jìn)行前置審批。前置審批的取消，并不代表申請難度的減少，反而有可能加大。據(jù)悉，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立公開透明的評(píng)估機(jī)制，探索通過第三方評(píng)價(jià)等方式開展評(píng)估，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判簽訂服務(wù)協(xié)議。 
          第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的介入方式、評(píng)估辦法等等不可測因素有可能加大申請的復(fù)雜性。而對(duì)于藥企來說，未來的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)更加多樣化，公辦、民辦、外資等所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店都可能成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，這一方面是銷售渠道的豐富，增加了除公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的銷售可能性。 
          但另一方面，很多藥企依然沒有準(zhǔn)備好，如何在多渠道藥品市場上，實(shí)現(xiàn)與之相適應(yīng)的營銷方式。其中，價(jià)格體系的重新設(shè)定和維護(hù)，如何避免渠道沖突，面臨新形勢下的渠道管控方式，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與院外市場的布局和銜接，醫(yī)保政策和招標(biāo)政策之間的左右騰挪，都將考驗(yàn)2016年的藥企。 
          醫(yī)?？刭M(fèi)加強(qiáng)，報(bào)銷和支付管理更加嚴(yán)格和精細(xì)化 
          取消“兩定”后，服務(wù)協(xié)議將進(jìn)一步完善和加強(qiáng)，除了明確服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要體現(xiàn)總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善，有條件的地方還可以探索長短期協(xié)議相結(jié)合的動(dòng)態(tài)協(xié)議管理辦法。 
          這意味著在有限的醫(yī)保資金下，醫(yī)保預(yù)付制的進(jìn)一步加強(qiáng)隨著各地按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)的多種支付方式的推行和加強(qiáng)，醫(yī)保資金的報(bào)銷和劃撥將越來越精細(xì)化，與之對(duì)應(yīng)的是，醫(yī)院和醫(yī)生的處方也更加理性和謹(jǐn)慎。藥企除了應(yīng)付各地的招標(biāo)政策以外，還將投入更多的人力加大醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的政策研究和信息反饋機(jī)制的建設(shè)。 
          醫(yī)保監(jiān)督管理強(qiáng)化，藥企要留心你的價(jià)格管理

          2016年，衛(wèi)計(jì)委、人社部、發(fā)改委（物價(jià)局）都可以決定你的藥品價(jià)格命運(yùn)。衛(wèi)計(jì)委組織的藥品集中采購，在法律上確定了藥品政府采購價(jià)格，理論上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按此價(jià)格采購，不得組織二次議價(jià)。但事實(shí)上，除了明里暗里的二次議價(jià)外，醫(yī)保部門和發(fā)改委（物價(jià)局）對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)管也將影響你的藥價(jià)走勢。 
          醫(yī)保部門制定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在行文措辭上耐人尋味，比如多地提出了要結(jié)合藥品實(shí)際交易價(jià)，在現(xiàn)行管理語境內(nèi)，由于工作量的龐大，藥品實(shí)際交易價(jià)用省級(jí)中標(biāo)價(jià)來代替。 
          但不排除未來醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、三保合一塵埃落定后，醫(yī)保部門多渠道采集藥品的實(shí)價(jià)交易價(jià)，譬如藥店、診所、快批市場等等。其實(shí)，以上工作發(fā)改委在今年職能改變后，已將藥品價(jià)格行為的監(jiān)管作為重點(diǎn)工作之一。因此，2016年藥企的藥價(jià)保衛(wèi)戰(zhàn)將從各省市招標(biāo)采購另外開辟一個(gè)戰(zhàn)場，而這個(gè)戰(zhàn)場無疑管理難度更大，潛在的風(fēng)險(xiǎn)也越大。 
          因醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)權(quán)限加大，藥企將不得不密切關(guān)注當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策以防止藥價(jià)及支付方式產(chǎn)生變化，管理成本隨之加大；但面臨的銷售渠道也隨著擴(kuò)展。