美國醫(yī)院的慢病管理工具及其局限

在美國，許多大型醫(yī)院或連鎖醫(yī)療體系已經(jīng)推出自己的疾病管理工具，他們的核心目的有兩個(gè)，一是提升服務(wù)留住病人。由于運(yùn)營成本逐年上漲，加上奧巴馬醫(yī)改之后支付政策的收緊以及更為嚴(yán)格的監(jiān)管，醫(yī)院自身面臨開源節(jié)流的壓力。由于慢性病病人所需治療時(shí)間較長，通過疾病管理工具與病人長期保持互動(dòng)有助于增加未來的服務(wù)。
第二個(gè)核心考慮則是提高療效。由于奧巴馬的醫(yī)改將醫(yī)療服務(wù)效果列為支付考評(píng)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院的重復(fù)入院率、入急診室比例等進(jìn)行考核，納入支付比例的評(píng)判指標(biāo)。因此，對(duì)于出院病人、高風(fēng)險(xiǎn)病人、合并多種慢性病人這些人群，醫(yī)院有動(dòng)力增加健康跟蹤，通過更多的健康教育、隨訪、慢病管理項(xiàng)目等幫助這些高危用戶降低發(fā)病概率。
醫(yī)院進(jìn)入這一領(lǐng)域的例子很多，醫(yī)院對(duì)慢性病管理的辦法有以線上為主，以及線上線下結(jié)合兩種手段。比如克里夫蘭診所2014年針對(duì)癲癇病人推出了一款A(yù)pp，這款工具以線上服務(wù)為主，一方面提供癲癇教育信息、急救指導(dǎo)、用戶問卷以評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、隨訪和用藥建議等信息，幫助用戶進(jìn)行自我管理；另一方面，App中嵌入了克利夫蘭診所的預(yù)約、用藥查詢、用藥提醒、隨訪提醒等實(shí)際功能，輔助用戶進(jìn)行長期治療和隨訪。
這類產(chǎn)品以線上自助式服務(wù)為主，人力投入較低，目標(biāo)是病人教育和自我管理，并輔助治療的整個(gè)流程。這類工具的人工干預(yù)較少，更多是教育性質(zhì)的。但對(duì)于一家醫(yī)院或一個(gè)醫(yī)療體系來說，有助于某類病人融合得更加緊密，增加長期服務(wù)的可能性。
另一種慢病管理則通過人力投入的方式進(jìn)行，主要是線上線下結(jié)合的形式?？死锓蛱m診所基于其電子病歷MyPractice和病人端信息查詢工具M(jìn)yChart進(jìn)行滿病管理項(xiàng)目，針對(duì)高危患者。診所首先通過醫(yī)療數(shù)據(jù)篩選出高?；颊撸缓鬄槠渲概勺o(hù)士和醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)，基于MyPractice和MyChart的信息進(jìn)行衍生醫(yī)療服務(wù)。包括用藥跟蹤、隨訪、定期要求病人自我檢查并輸入健康相關(guān)指標(biāo)等。通過衍生服務(wù)可以配合醫(yī)生做出及時(shí)跟進(jìn)和隨訪決定?；诳死锓蛱m診所的病人風(fēng)險(xiǎn)篩查，醫(yī)生可以把更多時(shí)間放在風(fēng)險(xiǎn)更高的病人身上，有助于提高療效。
這種模式的優(yōu)勢(shì)可以更為緊密地跟蹤病人，而且由于是醫(yī)生主導(dǎo)，病人會(huì)更有動(dòng)力依從，比如進(jìn)行家庭檢查和數(shù)據(jù)上傳等。但同樣也是因?yàn)橛舍t(yī)生和醫(yī)院方主導(dǎo)，投入的時(shí)間和人力會(huì)比較多，目前醫(yī)院采取的形式是以護(hù)士為主導(dǎo)去推這些服務(wù)，而醫(yī)生端配合隨訪、開處方、遠(yuǎn)程診斷等，畢竟醫(yī)生的時(shí)間有限，很難讓他們?nèi)轿惶峁┕芾?。因此這類服務(wù)對(duì)高?；颊叩暮Y選非常重要，針對(duì)的往往是有需要的患者。這一服務(wù)的另一軟肋在于生活方式的改善，這作為慢病管理的主要因素，要求細(xì)節(jié)和長時(shí)間介入，因此很難由護(hù)士和醫(yī)生去完成。
除了開發(fā)工具，美國醫(yī)院也開始提供個(gè)案管理，助推多層級(jí)醫(yī)療之間的協(xié)同。在美國有一種類似的醫(yī)生職能叫Hospitalist，這種角色類似全科或家庭醫(yī)生的醫(yī)院版本。Hospitalist是一個(gè)統(tǒng)稱，這些醫(yī)生可能是內(nèi)科醫(yī)生，也可能是全科醫(yī)生，也有可能是某一領(lǐng)域的專家比如肺科醫(yī)生。但其職能主要是幫助病人做三方面事情。
首先，這類全職醫(yī)生是轉(zhuǎn)診通道的主要銜接者，在病人住院前和其家庭醫(yī)生溝通，了解其病史、過敏史等特殊情況，以便和?？漆t(yī)生、主刀醫(yī)生一起設(shè)計(jì)適合病人的治療方案。第二，在住院期間作為病人的主要管理者，支持查房、用藥觀察等工作。第三，在出院后負(fù)責(zé)病人追蹤，在往下轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生后，做好隨診銜接，必要時(shí)再次轉(zhuǎn)診和做術(shù)后評(píng)估。
設(shè)置這樣一個(gè)全科職能類似項(xiàng)目管理，Hospitalist這個(gè)角色在奧巴馬的醫(yī)改后更加受到醫(yī)院看好，因?yàn)槠浜锰幹饕袃煞矫?，一個(gè)是轉(zhuǎn)診通道銜接上，一個(gè)是長期病人管理上，因此也成為了醫(yī)院進(jìn)行慢病管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。
總結(jié)來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出的慢病管理圍繞病人展開，除了開源的目的，還有提高療效的目標(biāo)，但慢病管理是一個(gè)長期的服務(wù)，屬于醫(yī)療服務(wù)的衍生，由醫(yī)院來進(jìn)行的優(yōu)勢(shì)是直接結(jié)合電子病歷并獲得醫(yī)生建議，而且病人更容易依從醫(yī)生的指導(dǎo)。但也正由于醫(yī)生時(shí)間有限，因此慢病管理更適合在高風(fēng)險(xiǎn)人群中進(jìn)行，而醫(yī)生的服務(wù)以結(jié)合診斷為主，介入到生活、飲食、運(yùn)動(dòng)等細(xì)節(jié)比較少，也不太可能做到太細(xì)致。醫(yī)院由于人力成本的壓力，也不可能將這種服務(wù)覆蓋到太多的人群。
同時(shí)，大部分人群的慢病嚴(yán)重程度不高，治療頻率也不高，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接觸結(jié)點(diǎn)并不多，也就是說，迫切性并不那么強(qiáng)。要管住這批相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，需要更多的人手和跟蹤投入，這也就給院外、第三方、針對(duì)病前或穩(wěn)定期慢性病患者的服務(wù)帶來了機(jī)會(huì)。