腰椎巨大髓核游離至硬膜背側(cè)1例

 筆者于2016-05診治腰椎巨大髓核游離至硬膜背側(cè)1例，報道如下。
病例報道

患者，男，47歲，因“反復(fù)腰痛6個月，伴肛周麻木及雙下肢感覺運動障礙加劇2d”入院。既往無腫瘤、結(jié)核病史。入院前6個月無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，勞累、活動后加重，無潮熱、盜汗，無夜間疼痛加重，休息后緩解。2d前無明顯誘因腰痛癥狀加重，伴雙下肢麻木、疼痛，發(fā)病第2天即出現(xiàn)右下肢無力，大小便障礙。
查體：L4、5棘突、棘突間隙、棘突旁壓痛，叩擊痛陽性，可及放射痛，雙側(cè)足背及足底感覺明顯減退，會陰區(qū)及肛周感覺減退，余肢體、軀干、觸覺無明顯減退。直腿抬高試驗左側(cè)陽性（40°），右側(cè)陽性（60°）。雙側(cè)髕陣攣陰性，踝陣攣陰性，雙側(cè)Babinski征陰性。CT平掃+三維重建顯示腰椎退行性改變，L4、5及L5S1椎間盤突出繼發(fā)L4、5平面椎管狹窄。
腰椎MRI顯示L4、5、L5S1椎間盤突出，繼發(fā)L4、5平面椎管狹窄、髓核脫出（圖1）。在全身麻醉下行腰椎后路全椎板減壓，先切除L4棘突，開椎板時在硬膜背側(cè)見一脫出的巨大髓核組織，且與硬膜囊粘連（圖2），術(shù)中仔細剝離髓核與硬膜囊，取出4CM×2CM×1CM的髓核，探查椎間盤后緣及上下椎體后緣和神經(jīng)根管尋找是否有游離髓核組織，同時取出椎間殘余髓核。術(shù)后病理報告提示為正常退變的髓核組織。術(shù)后3個月大小便恢復(fù)正常，肛周及雙下肢無明顯麻木，雙下肢肌力4級，右足拇背伸、跖屈肌力4級，左足拇背伸、跖屈肌力3級，雙側(cè)直腿抬高試驗陰性。

討論

本例為罕見的巨大髓核游離至硬膜背側(cè)。游離型腰椎間盤突出癥臨床上較少見，而游離髓核又絕大部分游離至相鄰椎體的后方，游離至硬膜背側(cè)極少見。周儀等對32例游離型腰椎間盤突出癥進行分析，發(fā)現(xiàn)93%的髓核向上、下方游離，只有7%的患者髓核居中。有學(xué)者報道腰椎間盤突出髓核游離至硬膜背側(cè)者僅占游離型腰椎間盤突出癥的0.5%~2.1%。
由于巨大髓核組織游離至硬膜背側(cè)形成類圓形、孤立的椎管內(nèi)占位，臨床診斷時易與椎管內(nèi)腫瘤混淆，鑒別要點如下：①游離髓核的MRI信號常與母體椎間盤或相鄰椎間盤信號一致或稍低信號，和椎管內(nèi)腫瘤MRI信號不同；②游離髓核常伴有母體椎間隙變窄、髓核空虛、椎間盤變性等征象，而椎體骨質(zhì)破壞、椎間孔擴大常為椎管內(nèi)腫瘤的伴隨征象；③增強掃描表現(xiàn)為髓核周緣環(huán)形強化帶，髓核中心不強化，即“牛眼征”，而神經(jīng)源性腫瘤、脊膜瘤則呈持久性、均勻性或不均勻性強化；神經(jīng)源性腫瘤可呈啞鈴狀改變，脊膜瘤強化表現(xiàn)為“硬脊膜尾征”。
巨大髓核脫出或游離患者多為急性發(fā)作，在較短時間內(nèi)容易發(fā)生馬尾綜合征，且癥狀迅速加重，屬于Tandon等關(guān)于椎間盤因素所致馬尾綜合征分型中的Ⅱ型，應(yīng)盡早手術(shù)治療，解除壓迫。筆者將手術(shù)原則概況為以下3點，即充分顯露、精細分離、全面探查，行全椎板減壓術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)游離髓核后不急于鉗夾，先用細探針沿著髓核走行初步判斷髓核大小及形態(tài)，要小心剝離避免損傷神經(jīng)根或造成硬膜破裂，同時盡量避免神經(jīng)根過度牽拉，逐步咬除脫出的髓核。術(shù)中用神經(jīng)根剝離子常規(guī)探查雙側(cè)側(cè)隱窩、神經(jīng)根、后縱韌帶的上下方、硬膜腹側(cè)、硬膜背側(cè)、椎間盤的上下位椎體后方，避免小碎塊遺留，若在病變椎體間隙未發(fā)現(xiàn)髓核組織則應(yīng)該更仔細探查。