藥聯(lián)體VS醫(yī)聯(lián)體，合體爆發(fā)力有多強(qiáng)？

 近日召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，“要用體制機(jī)制改革推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”，完善配套政策，確保10月底前所有三級(jí)公立醫(yī)院參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并鼓勵(lì)民營醫(yī)院等社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)、護(hù)理等機(jī)構(gòu)參與。
在筆者看來，要吃透相關(guān)政策文件精神，就必須重視源于企業(yè)、源于基層的改革和新理念的提出，比如醫(yī)聯(lián)體和藥聯(lián)體。
醫(yī)聯(lián)體的提出，一是為了適應(yīng)分級(jí)診療，在一個(gè)集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)部根據(jù)病人的病情合理分配醫(yī)療資源；二是為了適應(yīng)藥品采購，使藥品集中采購主體從省級(jí)藥品集中采購中心向單家醫(yī)院或多家醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）轉(zhuǎn)移。
藥聯(lián)體的提出，則是為了適應(yīng)聯(lián)采分銷，克服零售藥店規(guī)模小這個(gè)基本的弱勢，以聯(lián)合以后的大規(guī)模采購量換取藥品采購的價(jià)格優(yōu)勢。以實(shí)現(xiàn)真正的帶量采購、量價(jià)掛鉤、以量定價(jià)、量大價(jià)低。
應(yīng)該說，兩個(gè)“聯(lián)體”的出現(xiàn)和實(shí)施，都源于實(shí)踐的需要。其中，醫(yī)聯(lián)體的改革由政府主導(dǎo)，藥聯(lián)體的改革，則是企業(yè)自主。兩大改革已經(jīng)起步，方向正確但道路曲折，眾說紛紜。兩個(gè)“聯(lián)體”之間有沒有結(jié)合的可能？如果有，應(yīng)當(dāng)如何認(rèn)識(shí)、如何實(shí)施？

醫(yī)聯(lián)體和藥聯(lián)體，其性質(zhì)都不是法人而是法人聯(lián)合體。因此，它們?cè)谑袌龌顒?dòng)和與外界交往上，都具有這個(gè)性質(zhì)的特點(diǎn)、優(yōu)劣。把握好這一條，是醫(yī)聯(lián)體、藥聯(lián)體以及醫(yī)聯(lián)體和藥聯(lián)體結(jié)合運(yùn)作成功的前提與基礎(chǔ)，這里重點(diǎn)談藥聯(lián)體如何與醫(yī)聯(lián)體相結(jié)合。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在五個(gè)方面做好兩個(gè)“聯(lián)體”的結(jié)合工作。
藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體
這是結(jié)合的聯(lián)合體層面，要做的工作是戰(zhàn)略性的。
1、規(guī)劃。哪些藥品企業(yè)參加藥聯(lián)體？哪些醫(yī)院參加醫(yī)聯(lián)體？藥聯(lián)體及其成員分別做什么事？如何與醫(yī)聯(lián)體結(jié)合？結(jié)合要達(dá)到什么目的等，應(yīng)當(dāng)首先明確。
2、協(xié)調(diào)。在結(jié)合過程中發(fā)生的一切問題，都要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理、及時(shí)解決。需要聯(lián)體成員企業(yè)承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)的實(shí)質(zhì)性工作，應(yīng)當(dāng)事先得到企業(yè)法人、醫(yī)院法人的認(rèn)可和授權(quán)。
3、布局。藥聯(lián)體可以有市一級(jí)的，可以有省一級(jí)的，也可以打破行政區(qū)劃，以內(nèi)在經(jīng)濟(jì)規(guī)律聯(lián)合成體。這既要看外部市場形勢，也要看當(dāng)?shù)卣С殖潭?，更要看成員企業(yè)的需求。地區(qū)孰先孰后、規(guī)模孰大孰小、結(jié)合孰緊孰松，均需科學(xué)安排。
4、政策。在藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結(jié)合中，很多情況沒有現(xiàn)成政策的引導(dǎo)和規(guī)范。因此，要及時(shí)向政府部門反映工作進(jìn)程，尋求指導(dǎo)，提出政策建議，保證藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結(jié)合的順利進(jìn)行。
藥品企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)
這是結(jié)合的法人層面，是結(jié)合工作做不做得起來的重要的層面，要做的工作是決策性的。
1、簽署合同。藥品企業(yè)和醫(yī)院的所有結(jié)合工作、所有權(quán)利義務(wù)，必須通過雙方法人簽署的合同明確，依法辦事。
2、承擔(dān)責(zé)任。結(jié)合不是零和，是對(duì)雙方都有利的共贏，雙方都要善意履行，善意承擔(dān)責(zé)任，遇到問題協(xié)商解決。
3、合理分工。除了有合同各方的權(quán)利義務(wù)分工，需要向政府有關(guān)部門反映問題、爭取政策的事，也要依據(jù)特長分工做好。
4、以零庫存為目標(biāo)。做得好的藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結(jié)合，有可能先行做到門診藥房零庫存。關(guān)鍵是藥品企業(yè)在藥聯(lián)體的支持下，能提供的藥品品種品規(guī)、數(shù)量、時(shí)間及藥品質(zhì)量，還有藥品企業(yè)和醫(yī)院各自的主觀愿望。
藥品企業(yè)和醫(yī)院科室（醫(yī)生、疾病、患者）
這是結(jié)合的具體實(shí)施層面，細(xì)節(jié)決定成敗。這個(gè)層面，是結(jié)合工作做不做得成功的重要層面，要做的工作是操作性的。 1、協(xié)同實(shí)施。藥品企業(yè)要關(guān)注醫(yī)生的操作，確保企業(yè)和醫(yī)院簽署的合同得到貫徹，并做好相應(yīng)的流程承接和處方配套工作。
2、學(xué)術(shù)交流。這個(gè)層面要承擔(dān)起原應(yīng)由醫(yī)藥代表承擔(dān)的藥品企業(yè)和醫(yī)生之間的學(xué)術(shù)交流功能，以及通過醫(yī)生了解病人治療效果。
3、疾病跟蹤。對(duì)有代表性的患者，藥企做好疾病跟蹤，掌握藥品使用的手資料。
平臺(tái)與患者（消費(fèi)者）

這是結(jié)合的社會(huì)擴(kuò)展層面。這一層面是兩體結(jié)合的廣闊天地，可以根據(jù)患者乃至社會(huì)的不同需求，特別是新需求，做很多創(chuàng)新的工作。
1、配合分級(jí)診療。在逐步做到醫(yī)院門診藥房零庫存方面，首先根據(jù)條件，做到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房零庫存，并逐步做到由社會(huì)藥店來替代基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房功能，以積累經(jīng)驗(yàn)，建立與分級(jí)醫(yī)療相適應(yīng)的分級(jí)藥品供給體系。
2、服務(wù)康復(fù)病人。在提供康復(fù)病人藥品供應(yīng)的同時(shí)，利用藥學(xué)知識(shí)和服務(wù)平臺(tái)，配合責(zé)任醫(yī)生，溝通醫(yī)患雙方，提升康復(fù)效果。
3、服務(wù)慢病治療及養(yǎng)老。大多慢病、老年病患者，不必或很少去醫(yī)院就診的情況下，平臺(tái)可以提供相應(yīng)的藥學(xué)建議，或配合實(shí)施醫(yī)囑。
4、做好藥學(xué)（售后）服務(wù)。隨著社會(huì)文化水平的提高，小病自治已經(jīng)比較普遍，這雖然和醫(yī)院就診相比方便、經(jīng)濟(jì)不少，但畢竟有一定風(fēng)險(xiǎn)。有了藥聯(lián)體平臺(tái)，可以增加一個(gè)在自治和醫(yī)院就診之間的層次，通過藥師幫助，提升小病自治的效率，降低小病自治的風(fēng)險(xiǎn)，并可以在必要時(shí)向病人提出就診的建議。
5、推行DTP用藥。DTP運(yùn)用越來越廣，藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結(jié)合平臺(tái)的介入可以加快藥品生產(chǎn)企業(yè)和病人之間的溝通速度，加深醫(yī)生對(duì)病人治療的關(guān)注程度，提升DTP的推廣和實(shí)踐效果。
6、實(shí)施網(wǎng)訂店取、網(wǎng)訂店送。藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結(jié)合平臺(tái)的介入，增加藥品供給的品種品規(guī)，擴(kuò)大配送范圍，提升配送效率，并提供必要的藥學(xué)服務(wù)和醫(yī)學(xué)服務(wù)。
三分天下
實(shí)體商務(wù)的發(fā)展方向是引入電子商務(wù)，而電子商務(wù)的發(fā)展方向是進(jìn)入實(shí)體商務(wù)。實(shí)體商務(wù)、電子商務(wù)既是一種商業(yè)業(yè)態(tài)，也是一種經(jīng)營手段。未來的商務(wù)，純實(shí)體和純電子將雙雙式微，異軍突起的新零售也就是“實(shí)體商務(wù)+電子商務(wù)”，才能實(shí)現(xiàn)線上線下的結(jié)合。這樣的新零售，將和實(shí)體商務(wù)、電子商務(wù)三分天下，并且你中有我、我中有你，界限難以分清。
一般的商品銷售如此，藥品零售也是如此。實(shí)體商務(wù)和電子商務(wù)相結(jié)合、藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體相結(jié)合以后的新藥品零售，將以大數(shù)據(jù)為支撐，覆蓋藥品的選擇、定購、交易、試用、支付、物流、金融、信息傳遞、需求尋找、醫(yī)學(xué)支持和藥品售后服務(wù)。
“兩體”結(jié)合促進(jìn)醫(yī)藥改革
藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結(jié)合是新興理念，是一項(xiàng)新興的工作。毫無疑問，它也將在不同程度上配合和協(xié)同政府部門正在提倡和促進(jìn)的以下三項(xiàng)工作。
，承接和強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能。
增加和布局基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國家重視民生、完善社會(huì)保障、優(yōu)化配置醫(yī)療資源的重要舉措，現(xiàn)在正在以政府推動(dòng)、財(cái)政投入、高等級(jí)醫(yī)院支持的方式，大力完成部署。但是，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋區(qū)域相對(duì)較小，覆蓋人員的疾病發(fā)生幾率不平衡，所以，在時(shí)間分布上的忙閑不均比較突出，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在房屋、資金、設(shè)備設(shè)施、人員配置上的極大浪費(fèi)。同時(shí)，由于忙閑不均導(dǎo)致醫(yī)療勞動(dòng)的價(jià)值和使用價(jià)值不高，也影響了相關(guān)管理人員、醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。
如果把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)放在藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結(jié)合后的零售藥店，只需適當(dāng)增加少數(shù)醫(yī)生，就可以利用藥店的固定資產(chǎn)投入、藥品庫存、社會(huì)人脈，承擔(dān)起疾病初診、病后康復(fù)、慢病療養(yǎng)甚至養(yǎng)生鍛煉的功能。只要管理得當(dāng)，制度合適，效果可能會(huì)超過單純的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
利用零售藥店的剩余功能，就好比裝滿了石塊的瓶子，可以不增加空間而繼續(xù)裝砂子；裝滿砂子后，還可以不增加空間而繼續(xù)裝水。
第二，推進(jìn)醫(yī)藥分開。
現(xiàn)在，醫(yī)院逐步實(shí)施了取消藥品加成、降低藥占比、“兩票制”，除了不合法的部分外，醫(yī)院已經(jīng)沒有了與藥品相關(guān)的所有合法收入，相反還要承擔(dān)經(jīng)營藥品所必不可少的成本。藥品之于醫(yī)院，確實(shí)成了食之無味、棄之可惜的雞肋。醫(yī)藥分開已經(jīng)迎來了佳實(shí)施時(shí)間。
醫(yī)藥分開的實(shí)質(zhì)是機(jī)制分開：取消不必要的行政干預(yù)，取消醫(yī)院利用壟斷地位以藥謀利的機(jī)制。而在共同應(yīng)對(duì)疾病上，醫(yī)和藥不僅不能分開，相反還需要緊密的融合與協(xié)作。包括機(jī)構(gòu)合作、人員合作、業(yè)務(wù)合作、效果合作。藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結(jié)合，恰恰能夠興利除弊，做到這一點(diǎn)。
醫(yī)院首先切割門診藥房功能，藥品零售企業(yè)以平等的合作伙伴身份進(jìn)入醫(yī)院，以合同的方式而非行政安排的方式確定各自的分工。如此接收醫(yī)院的藥房功能，可望避免出現(xiàn)藥房托管那樣的假醫(yī)藥分開措施，真正實(shí)現(xiàn)機(jī)制分開基礎(chǔ)上的醫(yī)藥分開。
如果實(shí)踐成功，還可進(jìn)一步探索急診用藥和住院用藥的供給體制改革，以完成全面意義上的醫(yī)藥分開。 第三，試行人工智能在醫(yī)療方面的應(yīng)用。
科學(xué)界、企業(yè)界已經(jīng)有人提出人工智能對(duì)部分醫(yī)療技能的替代。人工智能替代醫(yī)生，是一個(gè)正確的方向，也是一個(gè)遙遠(yuǎn)的目標(biāo)，但并不是不可以探索的領(lǐng)域?，F(xiàn)在各種檢查儀器、各種進(jìn)入人體自動(dòng)運(yùn)作的微型機(jī)器人，就是有益且成功的初步探索。 從先簡后繁、先易后難的科學(xué)發(fā)展規(guī)律看，人工智能在醫(yī)療方面的應(yīng)用探索，應(yīng)當(dāng)首先在首診、初級(jí)、全科這樣的領(lǐng)域。
這些基礎(chǔ)領(lǐng)域，對(duì)人類高超的大腦、醫(yī)生的技能，相對(duì)依賴較少。現(xiàn)在首診的醫(yī)療實(shí)踐，大多也依靠機(jī)器對(duì)病人基本情況的檢查，醫(yī)生根據(jù)機(jī)器檢查的數(shù)據(jù)，做出初步診斷，提出初步治療方案。而對(duì)機(jī)器檢查數(shù)據(jù)的基本判斷，人工智能并不會(huì)比人的大腦愚笨。
人工智能戰(zhàn)勝人腦的功績，首先就是在計(jì)算機(jī)、棋類這樣的以邏輯思維為主的領(lǐng)域取得?，F(xiàn)在患者進(jìn)醫(yī)院初診，醫(yī)生首先開一批檢查單，固然有人質(zhì)疑這有過度檢查的嫌疑，但也不能排除醫(yī)生認(rèn)為初診時(shí)，機(jī)器的全面檢查比個(gè)人的望聞問切更為可靠，不能排除追求確診、避免誤診的心理因素。
所以，在大部分不是急性發(fā)作的病人首診時(shí)，“機(jī)器醫(yī)生”依據(jù)初級(jí)檢查結(jié)果在全科范圍內(nèi)做出診斷，應(yīng)當(dāng)是人工智能開始進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，替代醫(yī)生部分技能的合適領(lǐng)域。這具有方便、經(jīng)濟(jì)、快捷、可靠的效果。
零售藥店天然就有藥學(xué)服務(wù)和指導(dǎo)、配合病人自治的傳統(tǒng)。在藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結(jié)合后的零售藥店，一定可以在醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體和人工智能開發(fā)機(jī)構(gòu)的人工醫(yī)療智能開發(fā)中，尤其在人工醫(yī)療智能的推廣運(yùn)用中做出獨(dú)有的貢獻(xiàn)。