文獻學習?低風險甲狀腺乳頭狀癌老年患者活得更久

2020年12月發(fā)表的這篇文獻是一項基于人群分析的研究（Lohia S, Gupta P, Curry M, Morris LGT, Roman BR. Life Expectancy and Treatment Patterns in Elderly Patients With Low-Risk Papillary Thyroid Cancer: A Population-ba[x]sed Analysis. Endocr Pract. 2021 Mar;27(3):228-235. ），這項研究認為目前很多指南現(xiàn)在支持低風險PTC的主動監(jiān)測。由于年齡和共病而預期壽命有限的人可能適合積極監(jiān)測，因為與疾病特異性死亡率相比，他們的其他原因死亡率更高。

        研究者認為：低風險PTC（甲狀腺乳頭狀癌）的管理正在發(fā)生變化，越來越多的患者認識到主動監(jiān)測而不是手術可能是一個合理的選擇。然而，大多數(shù)年紀較大、病情較重的患者目前仍然選擇通過手術來治療。雖然已知老年患者在積極監(jiān)測時腫瘤進展率較低，但預期壽命尚未用于關于積極監(jiān)測的甲狀腺癌管理指南。低風險甲狀腺癌的管理決策應該理想地包括年齡和共病，這兩者共同構成了患者的預期壽命。預期壽命已被納入其他低風險腫瘤指南，包括前列腺；在甲狀腺中這樣做可能有助于明確主動監(jiān)測d的病例選擇是顯而易見。

      作者的分析提供了基于年齡和共病的低風險PTC患者預期壽命的人群水平數(shù)據(jù)，并在此基礎上描述了應積極監(jiān)測的患者群體。具體來說，甲狀腺癌診斷時預期壽命為＜5年或＜10年的患者群體，在隊列中很少有患者死于低風險PTC，病人更有可能死于其他原因。事實上，患有低風險PTC的患者比匹配的無癌癥隊列活得更長（圖1），這不僅表明低風險甲狀腺癌在該組中不是致命的，而且表明低風險PTC患者尋求醫(yī)療護理的意愿是具有保護作用的潛在因素(對健康的關注和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的使用)。此外，基于手術范圍的大小的甲狀腺癌特異性生存率沒有差異。

圖1 

圖1 有甲狀腺乳頭狀癌癥患者(n= 3280)與沒有任何癌癥診斷的病例(n = 3280)匹配。癌癥隊列和匹配病例的中位生存期分別為16.9年（藍色）和14.4年（綠色）(p <0.001)。在年齡、性別和種族上配對。

       研究者認為：在甲狀腺癌中，盡管大多數(shù)患者仍然接受手術治療，但近一系列積極監(jiān)測下隨訪長達20年的患者顯示了良好結(jié)果；事實上，在積極監(jiān)測的幾千名患者中，沒有出現(xiàn)甲狀腺癌相關的死亡。在對60歲以上的患者進行積極監(jiān)測時，也顯示出較低的進展率。與此同時，年齡較大的患者有更大的甲狀腺切除術并發(fā)癥的風險。后，老年患者的非甲狀腺癌相關死亡率較高。

       基于這種分析，作者建議對低風險甲狀腺乳頭狀癌的管理和指導方針做出改變。首先，作者建議所有預期壽命小于10年的相對較短的患者（任何年齡超過80歲且CCS ≥1的患者，以及任何年齡超過70歲且CCS ≥3的患者）的管理策略是主動監(jiān)測而非手術。對于預期壽命小于15年的患者（無論CCS 如何，任何年齡超過80歲的患者，以及任何年齡超過70歲且CCS ≥1的患者)，應考慮進行主動監(jiān)測而非手術。第二，如果在適當選擇的預期壽命有限的患者中認為手術是必要的，其中半甲狀腺切除術或全甲狀腺切除術均可接受的話，建議從全甲狀腺切除術降級為半甲狀腺切除術。在作者的分析中，接受半甲狀腺切除術的患者與接受全甲狀腺切除術的患者相比，存活率幾乎相同。Rajjoub等人對SEER數(shù)據(jù)庫進行的大型回顧性研究進一步支持了這一觀點，他們發(fā)現(xiàn)，與腫瘤大小為＜2cm的全甲狀腺切除術相比，接受半甲狀腺切除術的患者的生存率沒有差異。

     查爾森共病分數(shù)（CCS）是一種用來評估多種嚴重疾病患者的死亡率的工具，被稱為共病，這種情況會相互影響，可能會降低患者的生存機會。醫(yī)生和研究人員可以通過將患者的每種狀況的評分相加來確定患者的查爾森指數(shù)，從而得出一個表示可能死亡的數(shù)字。這些信息在臨床研究中也很有用作為治療的準備，醫(yī)生在提出建議時可能會考慮患者的生存機會。