市醫(yī)保監(jiān)督所完成國家醫(yī)保局肺部腫瘤檢查指南編寫工作

為配合國家醫(yī)保局做好肺部腫瘤檢查指南編寫工作，近日市醫(yī)保監(jiān)督所組成調(diào)研組，重點圍繞肺部腫瘤監(jiān)督檢查赴醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場調(diào)研。調(diào)研組聚焦突出問題，堅持誠信為本、實事求是，深入交流溝通，并結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)，認真分析研究，編寫了肺部腫瘤檢查指南，為國家醫(yī)保局開展飛行檢查提供了重要參考。

一是聚焦診療行為，完善檢查指南。調(diào)研組著力還原肺部腫瘤全流程診療行為，全面總結(jié)梳理了肺部腫瘤的病因、癥狀、診斷檢查、并發(fā)癥和手術(shù)治療、介入治療、放療、化療、靶向單抗藥物治療等常見治療方式，幫助執(zhí)法人員對肺部腫瘤進行全方位了解。同時，詳細列舉了肺部腫瘤在診療過程中可能存在的欺詐騙保問題，包括串換收費、重復(fù)收費、分解收費、超藥品支付范圍、過度診療、超標準收費、虛（多）記費用等，逐項明確了表現(xiàn)形式，為現(xiàn)場執(zhí)法檢查提供了目標導(dǎo)向。

二是堅持問題導(dǎo)向，共聚監(jiān)管合力。調(diào)研組與醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室工作人員深入溝通，調(diào)閱部分病歷，認真查閱相關(guān)患者住院病案，及時掌握“第一手資料”，對其中疑似存在問題逐項分析，以實際病例為切入點，逐步完善檢查指南，為后續(xù)依法依規(guī)處理提供有力支撐。同時，充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的積極性、主動性，及時組織開展自查自糾，主動查找可能出現(xiàn)的違規(guī)問題，通過深入交流、分析研判、查擺問題、制定整改措施，自我規(guī)范診療行為，形成了共同維護基金安全的合力。

三是突出守正創(chuàng)新，健全工作機制。通過現(xiàn)場調(diào)研及深入分析，研究制定了大數(shù)據(jù)篩查、資質(zhì)核查、盤點進銷存、審核腫瘤藥物臨床試驗、審核病史資料等一系列重點檢查方法，明確了現(xiàn)場審核重點科室及檢查方向。同時，結(jié)合各地反映的典型疑點問題，根據(jù)相關(guān)規(guī)范和檢查經(jīng)驗，以定位較高概率違法違規(guī)問題為目的的技術(shù)指標，研究制定了25項篩查規(guī)則，為執(zhí)法人員現(xiàn)場檢查提供了操作指南，助力精定位違法違規(guī)問題，對2024年全國飛行檢查、專項整治、日常檢查等具有重要意義。