第一條為持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革,完善按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費(fèi)機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理,以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理,根據(jù)《關(guān)于印發(fā)按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào))有關(guān)要求,結(jié)合工作實(shí)際,制定本規(guī)則。
第二條醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組(以下簡(jiǎn)稱“工作組”)是DRG/DIP付費(fèi)過(guò)程中醫(yī)保行政部門組織的,由醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表共同組成的,支持醫(yī)保支付方式改革縱深推進(jìn)的專項(xiàng)工作機(jī)制。
第三條堅(jiān)持以人民為中心,遵循公開公正、共建共享、協(xié)商一致的原則,切實(shí)落實(shí)工作組職責(zé),提高工作效能,發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要作用,推動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革提質(zhì)增效。
第四條??各統(tǒng)籌地區(qū)均應(yīng)組建工作組,定期收集公布相關(guān)數(shù)據(jù)。省醫(yī)保局在各統(tǒng)籌區(qū)工作組基礎(chǔ)上,組建省級(jí)工作組,監(jiān)測(cè)全省醫(yī)保支付方式改革運(yùn)行情況,并定期做好數(shù)據(jù)分析公開工作。
第二章人員組成
第五條工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門醫(yī)藥管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、數(shù)據(jù)管理等相關(guān)工作人員,以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表等組成。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)推產(chǎn)生,主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)(或分管院長(zhǎng))、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)、病案等業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人。原則上每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可推2人,形成工作組成員庫(kù)。
第六條每年年初,醫(yī)保部門從成員庫(kù)中隨機(jī)抽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)入工作組。抽取的代表需覆蓋不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu),人數(shù)不少于8人,其中三級(jí)醫(yī)院不少于2人,二級(jí)醫(yī)院不少于3人,一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不少于3人。
第七條工作組實(shí)行召集人負(fù)責(zé)制,一般由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥管理相關(guān)工作負(fù)責(zé)同志擔(dān)任召集人。工作組中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表任期一年,原則上不連任。
第三章職責(zé)分工
第八條工作組召集人負(fù)責(zé)工作組的建立和日常管理,指導(dǎo)工作組開展工作,定期召集會(huì)議,共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應(yīng)用。
第九條工作組主要職責(zé)包括:
(一)負(fù)責(zé)DRG/DIP付費(fèi)過(guò)程中數(shù)據(jù)采集、分析、公開等工作,促進(jìn)信息共通共享。
(二)定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮家底”,包括醫(yī)保基金運(yùn)行、總額預(yù)算、DRG/DIP付費(fèi)、結(jié)算清算、結(jié)余留用等信息,提高醫(yī)保工作的透明度。
(三)加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用與分析,有條件的地區(qū)可以定期形成數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)報(bào),向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開。
(四)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析、共享公開,以及支付方式改革等方面的意見(jiàn)建議。
(五)醫(yī)保部門明確的其他情況。
第十條工作組建立數(shù)據(jù)定期公開機(jī)制,通過(guò)月告知、季公布、年通報(bào)等方式,向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開數(shù)據(jù)分析結(jié)果。
第十一條每月月度結(jié)算完成后,通報(bào)以下信息:
(一)上月醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例入組情況;
(二)結(jié)算清單上傳情況、清單質(zhì)控情況;
(三)月結(jié)算情況等。
第十二條定期做好數(shù)據(jù)匯總分析,每季度第二個(gè)月通報(bào)上季度以下信息:
(一)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保基金使用、區(qū)域總額預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度等情況;
(二)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院人次、住院率等情況;
(三)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)控情況、質(zhì)控常見(jiàn)問(wèn)題;
(四)按DRG/DIP付費(fèi)病組入組、重點(diǎn)病組分析等,進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間比較;
(五)特例單議受理及結(jié)算等情況。對(duì)前后變化較大的指標(biāo)、數(shù)據(jù)橫向?qū)Ρ绕休^大的指標(biāo)進(jìn)行原因分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,視情況向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具問(wèn)題警示清單。
第十三條每年醫(yī)保基金清算工作完成后1個(gè)月內(nèi)召開年度通報(bào)會(huì),向財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)以下信息:
(一)統(tǒng)籌地區(qū)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金總額預(yù)算執(zhí)行情況及年度清算執(zhí)行情況;
(二)按DRG/DIP付費(fèi)病組入組、重點(diǎn)病組分析等,進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間比較;
(三)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率、資源配置等精細(xì)化管理指標(biāo)數(shù)據(jù)的對(duì)比分析情況;
(四)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材集采排名情況;
(五)日?;吮O(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,協(xié)議考核、違約拒付費(fèi)用等情況;
(六)其他有必要公開的數(shù)據(jù)信息。
視情況,向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)累計(jì)門診結(jié)算人次、累計(jì)門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)、累計(jì)門診統(tǒng)籌基金應(yīng)支付數(shù)等。
第四章監(jiān)督與紀(jì)律
第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表的抽選、數(shù)據(jù)公開等過(guò)程,堅(jiān)持公開透明、公平公正的原則,主動(dòng)接受紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督,主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。
第十五條工作組應(yīng)秉持客觀公正、實(shí)事求是原則,切實(shí)履行職責(zé),對(duì)數(shù)據(jù)分析和公開內(nèi)容如實(shí)做好宣傳解釋,幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)理解醫(yī)保政策,引導(dǎo)合理預(yù)期。
第十六條嚴(yán)格遵守保密原則,對(duì)只能內(nèi)部掌握不得公開的數(shù)據(jù),工作組成員不得以任何名義以任何形式對(duì)外公開。
第十七條嚴(yán)格遵守中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神,遵守廉潔自律底線,不得利用工作之便牟取私利,假借工作組名義以權(quán)尋租、利益輸送等。一旦發(fā)現(xiàn),醫(yī)保部門立即解除該成員的工作組資格,并向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋通報(bào)相關(guān)信息,情節(jié)嚴(yán)重的,按照規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
第五章附 ?則
第十八條強(qiáng)化信息系統(tǒng)支撐能力,不斷完善醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)功能,加強(qiáng)平臺(tái)數(shù)據(jù)應(yīng)用,提高數(shù)據(jù)分析效率。
第十九條??有條件的地區(qū)可抽選定點(diǎn)零售藥店代表進(jìn)入工作組,將數(shù)據(jù)分析結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則,報(bào)省級(jí)醫(yī)保行政部門備案后實(shí)施。