晚期EGFR突變NSCLC患者一線TKI治療耐藥機(jī)制以及后續(xù)

酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）用于治療晚期EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），這標(biāo)志著晚期肺癌的治療發(fā)生了重大變革。在一線TKI治療一段時間后會產(chǎn)生耐藥性，這使得數(shù)十年來EGFR突變NSCLC的治療指南不斷更新。本研究探討了一線TKI治療耐藥的潛在機(jī)制以及可能的后續(xù)治療策略。下一代測序技術(shù)（NGS）可能在評估一線TKI治療的耐藥性方面發(fā)揮作用。文中討論了新出現(xiàn)的聯(lián)合治療方案以及正在進(jìn)行的臨床試驗。本研究還提出了未來潛在的治療策略以及應(yīng)對耐藥性的管理策略。

引言、背景及EGFR靶向治療的發(fā)展歷程

肺癌根據(jù)組織學(xué)進(jìn)行分類：其中15%為小細(xì)胞肺癌，85%為非小細(xì)胞肺癌。約一半的非小細(xì)胞肺癌是腺癌，晚期肺腺癌患者以往接受的是傳統(tǒng)化療，總體生存率往往不到一年。在肺腺癌患者中發(fā)現(xiàn)了存在對EGFR TKIs敏感的EGFR激活突變。在IPASS研究以及其他一些研究中，對晚期EGFR突變NSCLC患者一線使用靶向EGFR突變的TKI吉非替尼，結(jié)果顯示無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）有所提高。Kim等人在24個國家的149個中心開展了一項開放標(biāo)簽的3期研究（INTEREST），在2004年至2006年間招募了1466例曾接受過治療的晚期NSCLC患者，這些患者被隨機(jī)分配接受吉非替尼或多西他賽治療。結(jié)果顯示吉非替尼與多西他賽相比具有非劣效性，風(fēng)險比為1.02。Maruyama等人開展了一項3期研究（V-15-32），比較了吉非替尼和多西他賽在既往接受過治療的日本NSCLC患者中的療效。雖然根據(jù)預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，吉非替尼和多西他賽在總生存期方面未顯示出非劣效性，但從統(tǒng)計學(xué)角度來看，兩組的總生存率并無差異。

就人口統(tǒng)計學(xué)和臨床因素而言，亞洲人種、女性、不吸煙以及腺癌被證明是吉非替尼治療療效的預(yù)測因素。多項研究表明，口服EGFR酪氨酸激酶抑制劑作為一線治療至少與化療一樣有效。在IPASS試驗中，與卡鉑-紫杉醇相比，吉非替尼還具有更好的PFS和客觀緩解率（ORR）。在總體人群中，吉非替尼的ORR更高（43.0% vs. 32.2%；優(yōu)勢比：1.59；95%CI：1.25-2.01；p < 0.001）。在3期開放標(biāo)簽的IPASS試驗中，在突變陽性亞組中，接受吉非替尼一線治療的患者與接受卡鉑-紫杉醇傳統(tǒng)化療的患者相比，PFS更長（進(jìn)展風(fēng)險比：0.48；95%CI：0.36-0.64；p < 0.001）。在突變陽性亞組中，吉非替尼的ORR為71.2%，而卡鉑-紫杉醇為47.3%（p < 0.001）。在日本，Maemondo等人招募了230例符合條件的未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性EGFR突變NSCLC患者，并將他們隨機(jī)分配到吉非替尼組和化療組。吉非替尼組的PFS明顯長于化療組（10.8個月 vs. 5.4個月；p < 0.001）。然而，在NEJ002研究中，吉非替尼組和化療組的平均生存時間在統(tǒng)計學(xué)上沒有差異，這可能是由于化療組中吉非替尼的高交叉使用。在另一項開放標(biāo)簽的3期研究（WJTOG3405）中，172例符合條件的患者被隨機(jī)分配到吉非替尼組和化療組。吉非替尼組的PFS比化療組長（9.2個月 vs. 6.3個月；p < 0.0001）。幾代EGFR TKIs的相繼發(fā)現(xiàn)，為晚期EGFR突變NSCLC患者的治療開辟了新的前景。在第三代TKI出現(xiàn)之前，美國FDA批準(zhǔn)厄洛替尼用于治療至少一次化療失敗的NSCLC患者。

在歐洲開展的開放標(biāo)簽、隨機(jī)3期EURTAC試驗中，2007年-2011年間招募了174例EGFR突變患者，并將其隨機(jī)分為兩組。一組接受口服厄洛替尼（每天150毫克），另一組接受標(biāo)準(zhǔn)化療。在數(shù)據(jù)截止時（2011年1月26日），厄洛替尼組的中位PFS為9.7個月（95%CI：8.4-12.3），而標(biāo)準(zhǔn)化療組為5.2個月（4.5-5.8）。在OPTIMAL研究中，這是一項在中國22個中心開展的開放標(biāo)簽、隨機(jī)3期試驗，招募了83例符合條件的患者并將其隨機(jī)分為兩組。一組接受厄洛替尼治療，另一組接受標(biāo)準(zhǔn)化療。厄洛替尼組的平均PFS明顯長于化療組（13.1[95%CI：10.58-16.53]個月 vs. 4.6[4.21-5.42]個月；風(fēng)險比：0.16；95%CI：0.10-0.26；p < 0.0001）。

Sequist等人開展了隨機(jī)、開放標(biāo)簽的3期研究LUX-Lung 3?？偣舱心剂?45例符合條件的EGFR突變患者，并以2:1的比例隨機(jī)分配。一組每天口服阿法替尼（40毫克），并與接受標(biāo)準(zhǔn)化療的另一組進(jìn)行比較。接受阿法替尼治療的常見EGFR突變（19號外顯子缺失和L858R突變）患者的中位PFS為13.6個月，而化療組的中位PFS為6.9個月（HR：0.47；95%CI：0.34-0.65；p = 0.001）。Wu等人在亞洲開展了開放標(biāo)簽、隨機(jī)3期試驗LUX-Lung 6?？偣?64例符合條件的患者被隨機(jī)分配（2:1）接受每日口服阿法替尼（40毫克）或標(biāo)準(zhǔn)化療。阿法替尼組的中位PFS為11.0個月，而化療組的中位PFS為5.6個月（HR：0.28；95%CI：0.20-0.39）。2013年7月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)阿法替尼用于一線治療EGFR突變陽性的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，阿法替尼是ErbB家族酪氨酸激酶的不可逆抑制劑，可與EGFR、HER2和HER4結(jié)合，不可逆地抑制酪氨酸激酶的自磷酸化。Wu等人開展了隨機(jī)、開放標(biāo)簽、3期研究ARCHER 1050。在2013年5月至2015年3月期間，452例符合條件的患者被隨機(jī)分配接受達(dá)可替尼或吉非替尼治療。達(dá)可替尼組的中位PFS為14.7個月，而吉非替尼組的中位PFS為9.2個月（HR：0.59；95%CI：0.47-0.74；p < 0.0001）。

第三代TKI奧希替尼被FDA批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性EGFR T790M突變陽性的非小細(xì)胞肺癌成年患者。Soria及其他FLAURA研究人員開展了一項雙盲3期試驗，將556例符合條件的未經(jīng)治療的常見EGFR突變（19號外顯子缺失或L858R）患者以1:1的比例隨機(jī)分配接受奧希替尼或吉非替尼治療。奧希替尼組的中位PFS為18.9個月，而吉非替尼組的中位PFS為10.2個月（疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險比：0.46；95%CI：0.37至0.57；p < 0.001）。按照試驗設(shè)計進(jìn)行了連續(xù)2年的研究和隨訪后，奧希替尼組的中位OS為38.6個月，而吉非替尼組的中位OS為31.8個月（死亡風(fēng)險比：0.80；95.05%CI：0.64-1.00；p = 0.046）。鑒于FLAURA試驗中記錄的奧希替尼與標(biāo)準(zhǔn)TKI方案相比具有的緩解持續(xù)時間和改善的OS，F(xiàn)DA批準(zhǔn)奧希替尼作為晚期EGFR突變非小細(xì)胞肺癌的一線治療藥物。盡管使用奧希替尼進(jìn)行治療，大多數(shù)患者的病情仍會進(jìn)展。先前的研究，包括2期和3期NEJ009研究，顯示吉非替尼聯(lián)合鉑類化療的療效明顯優(yōu)于吉非替尼單藥治療。為了研究奧希替尼聯(lián)合化療的療效，Planchard及其他FLAURA2研究人員開展了3期國際開放標(biāo)簽FLAURA2試驗。在2020年6月至2021年12月期間，招募了557例符合條件的患者，并將他們隨機(jī)分配到奧希替尼-化療組和奧希替尼組。奧希替尼-化療組83%的患者和奧希替尼組76%的患者觀察到了客觀緩解；奧希替尼-化療組的中位緩解持續(xù)時間為24.0個月，奧希替尼組為15.3個月。由于其的療效優(yōu)勢，美國NCCN已將奧希替尼聯(lián)合化療列為晚期EGFR突變非小細(xì)胞肺癌的1類治療方案。

埃萬妥單抗是一種EGFR間充質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化因子（MET）雙特異性單克隆抗體，可與EGFR和MET的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合，被FDA批準(zhǔn)用于治療攜帶20號外顯子插入（Ex20ins）突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成年患者。在工程細(xì)胞系、患者來源細(xì)胞（PDCs）和患者來源異種移植瘤（PDXs）中，埃萬妥單抗（JNJ-61186372）顯示出抗腫瘤活性。Yun等人開展了一項研究，利用過表達(dá)EGFR Ex20ins的Ba/F3細(xì)胞，并比較了埃萬妥單抗（JNJ-61186372）與第一代和第三代不可逆EGFR TKIs吉非替尼和奧希替尼的抗腫瘤活性。在Ba/F3細(xì)胞中存在五種不同的Ex20ins，使用劑量范圍為0.05-1 mg/mL的埃萬妥單抗進(jìn)行治療。觀察到BA/F3細(xì)胞活力且呈劑量依賴性下降。相比之下，吉非替尼和奧希替尼的治療顯示出有限的抗腫瘤活性。在一項1期開放標(biāo)簽、劑量遞增和劑量擴(kuò)展研究（CHRYSALIS）中，Park等人招募了符合條件的經(jīng)鉑類治療后的EGFR Ex20ins非小細(xì)胞肺癌患者，并給予推劑量1050毫克的埃萬妥單抗治療（前4周每周一次，然后每2周一次）。在CHRYSALIS隊列D中，總體緩解率為40%，緩解持續(xù)時間為11.1個月。中位PFS為8.3個月（95%CI：6.5-10.9）。利用大規(guī)模臨床基因組數(shù)據(jù)庫LC-SCRUM-Asia，確定了189例攜帶EGFR 20號外顯子框內(nèi)插入的非小細(xì)胞肺癌患者。在將20號外顯子進(jìn)一步分類為近環(huán)插入或遠(yuǎn)環(huán)插入后，Okahisa等人發(fā)現(xiàn)，與遠(yuǎn)環(huán)插入患者相比，奧希替尼治療在20號外顯子近環(huán)插入患者中與更長的PFS相關(guān)（中位值：5.6個月 vs. 2.0個月；HR[95%CI]：0.22[0.07-0.64]）。在CHRYSALIS試驗中，接受鉑類化療后，攜帶EGFR 20號外顯子的非小細(xì)胞肺癌患者使用埃萬妥單抗治療與LC-SCRUM-Asia中接受多西他賽、經(jīng)典TKIs或免疫治療的患者相比，在PFS和OS方面實現(xiàn)了風(fēng)險降低。

眾所周知，使用埃萬妥單抗可能會引起輸液相關(guān)反應(yīng)，包括寒戰(zhàn)、呼吸困難、面部潮紅、惡心、胸部不適和嘔吐。為了預(yù)防和處理埃萬妥單抗輸液相關(guān)反應(yīng)，Park等人制定了緩解策略和輸液方案，包括預(yù)先使用類固醇、抗組胺藥和止吐藥。第1天通過外周靜脈輸注分劑量的350毫克埃萬妥單抗，隨后在第2天輸注700毫克或1050毫克。在第8天、15天和22天實施連續(xù)的負(fù)荷方案。輸液相關(guān)反應(yīng)（IRRs）主要發(fā)生在早期，即在埃萬妥單抗輸注的前60分鐘內(nèi)。通過這種緩解策略，醫(yī)生可以減輕埃萬妥單抗輸注引起的IRRs的嚴(yán)重程度。在MARIPOSA試驗中，與奧希替尼組相比，埃萬妥單抗-拉澤替尼在既往未治療或接受過奧希替尼預(yù)處理的EGFR突變晚期非小細(xì)胞肺癌患者中導(dǎo)致了更優(yōu)的PFS和中位緩解持續(xù)時間。在NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南的第11版（2024年）和第3版（2025年）中，奧希替尼聯(lián)合或不聯(lián)合化療以及埃萬妥單抗-拉澤替尼被列為攜帶EGFR 19號外顯子缺失或21號外顯子L858R突變的成年晚期非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療方案。

耐藥性與機(jī)制

隨著TKIs的應(yīng)用，EGFR突變的肺腺癌患者在接受數(shù)月或數(shù)年的治療后，病情會出現(xiàn)進(jìn)展。通過多種耐藥機(jī)制產(chǎn)生的耐藥性可分為獲得性突變、旁路信號激活和表型轉(zhuǎn)化。常見的獲得性突變是EGFR T790M突變，該突變增加了對ATP的親和力，并降低了第一代和第二代TKIs的療效。在一項開放標(biāo)簽、探索性、隨機(jī)對照的2B期試驗LUX-Lung 7中，Park等人招募了319名符合條件的患者，并將他們隨機(jī)分為阿法替尼組和吉非替尼組。阿法替尼組和吉非替尼組的PFS和至治療失敗時間如下：PFS為11.0個月 vs. 10.9個月（HR：0.73 [95%CI：0.57-0.95]）；至治療失敗時間在阿法替尼組為13.7個月 [95%CI：11.9-15.0]，在吉非替尼組為11.5個月；HR為0.73（[95% CI：0.58-0.92]；P = 0.0073）。為了研究一線EGFR-TKI治療后獲得性耐藥的晚期EGFR突變肺腺癌患者中T790M突變的發(fā)生頻率，Huang等人招募了205名EGFR突變的IIIB-IV期肺腺癌患者。在病情進(jìn)展后，進(jìn)行了再次活檢。再次活檢中T790M突變率為46.3%。在亞組分析中，研究表明攜帶19號外顯子缺失的患者T790M突變率為55.0%，而攜帶L858R點(diǎn)突變的患者突變率為37.3%（校正比值比：2.14；95%CI：1.20-3.83；P = 0.010）。在臺灣的一項回顧性觀察研究中，招募了407名患者，并對這些患者進(jìn)行了再次活檢，以進(jìn)一步鑒定T790M突變?？傮w再次活檢的T790M突變率為52.8%。根據(jù)先前的一線TKI治療情況，T790M突變率存在統(tǒng)計學(xué)差異（吉非替尼：59.9%；厄洛替尼：45.5%；阿法替尼：52.7%；P = 0.037）。進(jìn)一步的多變量邏輯回歸分析表明，具有常見基線EGFR突變的患者、接受吉非替尼治療的患者（與厄洛替尼相比）以及TKI治療時間較長的患者，T790M突變發(fā)生率更高。

希臘的一項單國、多中心、前瞻性隊列研究 "LUNGFUL" 觀察性研究，旨在評估接受過第一代或第二代TKIs（厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼）且病情進(jìn)展的晚期EGFR突變NSCLC患者中獲得性T790M耐藥的發(fā)生頻率。研究人員在2017年7月至2019年9月期間招募了96名符合條件的患者，其中94名患者接受了液體活檢，其余2名患者接受了組織活檢。使用cobas® EGFR突變檢測方法，在16.0%（15/94）的血漿活檢樣本和1份來自原發(fā)腫瘤的組織活檢樣本中檢測到了T790M突變。就種族而言，白種人患者的T790M突變率低于先前描述的亞洲人群研究中所發(fā)現(xiàn)的突變率。在一項分析第一代和第二代TKIs治療后T790M突變率的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中，納入了29項研究。T790M再次活檢樣本大多來自組織；其中4項研究包括組織和液體樣本，3項研究包括組織和血漿樣本，3項研究僅收集了血漿樣本。接受阿法替尼治療的T790M突變率為33%，接受吉非替尼治療的為49%，接受厄洛替尼治療的為47%（P < 0.001）。根據(jù)種族確定了獲得性T790M突變率的輕微差異，亞洲患者的突變率為43%，白種人患者的為47%。Huang等人前瞻性地招募了80名符合條件的晚期EGFR突變肺腺癌患者。在TKI治療前以及治療開始后每3個月收集血漿樣本。通過分析液滴數(shù)字PCR（ddPCR）檢測血漿ctDNA中的T790M，并且對患者進(jìn)行隨訪，直至他們死亡或到2021年底。在80名符合條件的患者中，75名出現(xiàn)疾病進(jìn)展，其中53/75（71%）接受了再次活檢。在28/53（53%）的樣本中檢測到了T790M突變，而ddPCR檢測在23/53（43%）的樣本中檢測到T790M突變陽性。組織再次活檢與血漿ddPCR的一致性率為76%。

一線和二線EGFR-TKIs與貝伐珠單抗聯(lián)合治療也可能導(dǎo)致T790M突變的發(fā)生。在回顧性多中心TERRA研究中，招募了在一線貝伐珠單抗與第一代或第二代TKI聯(lián)合治療后病情進(jìn)展的符合條件的患者。在病情進(jìn)展后，107名患者中的71名接受了組織活檢，其余36名患者接受了液體活檢。總共有59名患者被證實存在T790M突變（55.1%），其中40/71（56.3%）通過組織再次活檢確定，17/30（56.7%）通過血漿檢測確定，這意味著兩種檢測方法的檢測率相似。

已經(jīng)提出了晚期EGFR突變NSCLC患者在一線和二線TKI治療后產(chǎn)生耐藥性的幾種潛在機(jī)制。除了EGFR T790M的獲得性突變外，EGFR C797S突變會影響第三代TKIs（如奧希替尼）的結(jié)合親和力。JA等人觀察到對吉非替尼敏感的肺癌細(xì)胞系因MET癌基因的局灶性擴(kuò)增而對吉非替尼產(chǎn)生耐藥性。在德國的一項研究中，Wagener-Ryczek等人分析了對不同代TKIs的獲得性耐藥譜。參與者在接受TKI治療6個月后進(jìn)行再次活檢。在厄洛替尼/吉非替尼組中，56%的患者發(fā)生了T790M突變，22%的患者發(fā)生了多種突變。在阿法替尼組中，40%的患者發(fā)生了T790M突變，11%的患者發(fā)生了多種突變。在一項隨機(jī)、國際、開放標(biāo)簽的3期試驗中，Mok等人招募了419名具有T790M耐藥突變的晚期NSCLC患者。符合條件的患者以2:1的比例隨機(jī)接受奧希替尼（80毫克，每日一次）或全身化療。奧希替尼組的中位PFS明顯長于化療組（10.1個月 vs. 4.4個月；風(fēng)險比：0.30；95%CI：0.23-0.41；P < 0.001）。在AURA研究中，奧希替尼在攜帶T790M突變的患者中，甚至在有腦轉(zhuǎn)移的患者中，都顯示出比化療更高的療效。

由于FLAURA試驗中報道的總生存期延長，奧希替尼在晚期EGFR突變NSCLC的二線或一線治療中具有雙重作用。由于晚期EGFR突變NSCLC的治療線數(shù)不同，在使用奧希替尼后可能會出現(xiàn)不同的耐藥發(fā)生率。耐藥機(jī)制可分為獲得性突變、旁路信號激活和表型轉(zhuǎn)化。旁路信號激活涉及替代途徑的上調(diào)，如MET、HER2和RAS-MAPK，這些途徑使腫瘤細(xì)胞即使在EGFR受到抑制的情況下仍能維持增殖。表型轉(zhuǎn)化包括上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）轉(zhuǎn)化。在AURA 3研究中，60名未接受過治療的患者被隨機(jī)分為兩組，分別接受每日一次80毫克（30名患者）或160毫克的奧希替尼治療。42名（70%）患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，在疾病進(jìn)展時或之后從38名（91%）患者中收集了血漿NGS分析樣本。在AURA試驗隊列的患者中，來自四個機(jī)構(gòu)的143名T790M突變的NSCLC患者在開始奧希替尼治療前接受了腫瘤或血漿基因分型檢測。41名患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，并接受了腫瘤活檢以進(jìn)行腫瘤基因組NGS分析。13名患者EGFR T790M突變?nèi)詾殛栃裕?2%），32名患者（28%）檢測到C797S突變。28名患者（68%）觀察到T790M突變?nèi)笔АＭㄟ^耐藥活檢確定的持續(xù)存在T790M突變的患者停用奧希替尼的中位時間（TTD）為15.2個月，而根據(jù)耐藥活檢T790M突變?nèi)笔У幕颊咧形籘TD為6.1個月。

為了評估二線奧希替尼耐藥情況，Le等人回顧性調(diào)查了德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心的肺癌登月計劃GEMINI數(shù)據(jù)庫中接受過奧希替尼治療的晚期NSCLC患者，以及莫菲特癌癥中心和研究所（MCC）的莫菲特電子健康記錄、臨床基因組行動委員會數(shù)據(jù)庫中具有EGFR T790M突變的NSCLC患者。在MD安德森癌癥中心（MDACC），對組織樣本進(jìn)行50基因檢測，對血液樣本使用數(shù)字液滴PCR。在MCC對EGFR基因進(jìn)行焦磷酸測序和Moffitt Illumina TruSight腫瘤26（TST26）測序。兩個機(jī)構(gòu)都使用了商業(yè)可用的NGS平臺，如FoundationOne和Guardant360?？偣舱心剂?18名患者。基于先前EGFR TKI治療的中位至治療失敗時間（TTF）為14個月。對奧希替尼治療的中位隨訪時間為13個月。亞組分析表明，先前存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移會導(dǎo)致更差的預(yù)后。

Papadimitrakopoulou等人對AURA3研究中招募的患者進(jìn)行了血漿ctDNA分析。檢測到了與T790M突變同時存在的共突變，包括TP53（64%）和EGFR擴(kuò)增（33%）。由于美國FDA在2018年4月基于FLAURA試驗中顯示的PFS獲益批準(zhǔn)奧希替尼作為一線治療藥物，對奧希替尼的一線耐藥性一直在研究中。Yu等人開展了ORCHARD研究，這是一項開放標(biāo)簽、多中心、多藥、生物標(biāo)志物導(dǎo)向的2期平臺研究，招募了符合條件的一線奧希替尼單藥治療后病情進(jìn)展的晚期EGFR突變患者。利用縱向樣本，對腫瘤負(fù)荷進(jìn)行了ctDNA分析。在該平臺研究中安排了13個聯(lián)合治療組，以評估聯(lián)合治療的療效、安全性和耐受性，該研究預(yù)計于2025年6月完成。Chmieleck等人基于FLAURA研究報道了一項關(guān)于一線奧希替尼耐藥的研究?？偣?79名患者被隨機(jī)分為奧希替尼組，并對其中109/137名患者進(jìn)行了獲得性耐藥分析。研究人員發(fā)現(xiàn)38/109（35%）的患者存在可檢測到的耐藥機(jī)制。常見的獲得性耐藥機(jī)制是MET擴(kuò)增（16%），其次是EGFR突變（10%）。7名患者（6%）發(fā)生了C797S突變，2名患者發(fā)生了L718Q突變。

Tamiya等人在日本進(jìn)行了一項前瞻性觀察研究，即ELUCIDATOR研究，以調(diào)查一線奧希替尼治療的獲得性耐藥情況。在基線、3個月、12個月以及檢測到疾病進(jìn)展后，從符合條件的招募患者中收集系列血漿樣本。使用NGS對178名患者的血漿樣本進(jìn)行了分析。攜帶L858R突變患者的PFS明顯低于攜帶EGFR 19號外顯子缺失的患者（中位PFS：17.2 [95%CI：12.0-19.5] 個月 vs. 23.3 [95%CI：14.5-30.2] 個月）。在ctDNA中攜帶TP53共突變患者的PFS和OS率明顯低于ctDNA中無TP53突變的患者（中位PFS：12.5 [95%CI：7.1-19.3] 個月）。在ctDNA中攜帶EGFR擴(kuò)增患者的PFS和OS率明顯低于ctDNA中無EGFR擴(kuò)增的患者。在ctDNA中攜帶MET擴(kuò)增患者的PFS和OS率明顯低于ctDNA中無MET擴(kuò)增的患者。攜帶PIK3CA共突變的患者PFS率低于無PIK3CA突變的患者。A. Leonetti等人在意大利進(jìn)行了一項單中心前瞻性研究，招募了未接受過TKI治療的晚期EGFR突變患者或一線EGFR-TKIs治療后病情進(jìn)展的患者。前瞻性地招募了65名患者，中位隨訪時間為25.2個月。在基線和疾病進(jìn)展時對組織樣本進(jìn)行NGS分析。TP53是常見的共突變（59.7%），其次是CDK4（14.5%）和TERT（12.9%）。攜帶TP53共突變的患者PFS率明顯更低（12.2個月 vs. 未達(dá)到；P = 0.017），中位緩解持續(xù)時間（DoR）更短（9.8個月 vs. 未達(dá)到；P = 0.007）。35名（56.5%）患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，16名患者進(jìn)行了組織再次活檢。此外，26/29（89.7%）的患者進(jìn)行了液體活檢。觀察到了EGFR依賴的耐藥機(jī)制，包括EGFR C797S（n = 3）、L718Q（n = 1）、T751I（n = 1）、20號外顯子插入（n = 1）突變以及EGFR擴(kuò)增（n = 6）。對于疾病進(jìn)展時組織和血漿的一致性分析，對16/29名患者的組織和血漿NGS檢測panel進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)平均一致性率較高（14/16，87.5%）。

在3期FLAURA研究中，常見的耐藥機(jī)制是MET擴(kuò)增（16%），其次是EGFR C797S突變（6%）?；谠贔LAURA研究中疾病進(jìn)展和/或治療中斷時收集的血漿樣本，確定了潛在的早期獲得性耐藥機(jī)制。在將奧希替尼作為一線治療的患者組中，10-25% 的患者發(fā)生了EGFR依賴的突變，EGFR依賴突變的常見原因是EGFR 20號外顯子C797S突變，導(dǎo)致半胱氨酸797結(jié)合位點(diǎn)的破壞。其他EGFR突變，如L792 H/L792 V、G796S/G796C、G724S和G719A，都與奧希替尼耐藥有關(guān)。Minari等人發(fā)表了一篇綜述文章，討論了對第三代EGFR-TKIs的耐藥機(jī)制。EGFR依賴的耐藥機(jī)制包括C797S突變、p.L798I、p.L692V和p.E709K。EGFR非依賴的耐藥機(jī)制包括旁路途徑激活、HER2和MET擴(kuò)增、PIK3CA激活突變、PTEN缺失、RAS-MAPK途徑激活。耐藥機(jī)制中的表型改變包括小細(xì)胞肺癌（SCLC）轉(zhuǎn)化。

Yang等人進(jìn)行了一項研究，對93名奧希替尼耐藥的肺癌患者樣本中的416個癌癥相關(guān)基因進(jìn)行了NGS檢測。分別在24.7%、10.8%和9.7%的病例中檢測到了EGFR G796/C797、L792和L718/G719突變。在III期FLAURA研究中，Chmielecki等人通過NGS評估來自配對血漿樣本（基線和疾病進(jìn)展/治療中斷）的循環(huán)腫瘤DNA，確定了一線奧希替尼治療的獲得性耐藥機(jī)制（患者具有基線EGFR突變）。一線奧希替尼治療常見的耐藥機(jī)制是MET擴(kuò)增（n = 17；16%）和EGFR C797S突變（n = 7；6%）；相比之下，如先前研究所示，二線奧希替尼治療常見的耐藥機(jī)制是獲得性EGFR突變（如C797S），以及MET和ERBB2（HER2）的擴(kuò)增。在FLAURA研究中，279名患者被隨機(jī)分配接受奧希替尼治療，277名患者被分配接受對照的EGFR-TKI治療。Chmielecki等人通過對各治療組的血漿ctDNA分析，研究了獲得性耐藥機(jī)制。在奧希替尼治療組中，檢測到的常見獲得性耐藥機(jī)制是MET擴(kuò)增，出現(xiàn)在17名患者中（占比16%），其次是11名患者（占比10%）出現(xiàn)了EGFR突變。在對照的EGFR-TKI治療組中，檢測到的常見獲得性耐藥機(jī)制是EGFR T790M突變，其次是MET擴(kuò)增（占比6%）和CDK6擴(kuò)增（占比4%）。在FLAURA研究 中，從109名患者處獲取了配對的血漿樣本，并在治療前和疾病進(jìn)展后使用NGS進(jìn)行分析。接受奧希替尼一線治療后，常見的耐藥情況是MET擴(kuò)增（占比16%），其次是EGFR C797S突變（占比6%）。在對照組（使用吉非替尼或厄洛替尼進(jìn)行一線TKI治療）中，常見的耐藥機(jī)制是T790M突變（占比44%），其次是MET擴(kuò)增（占比6%）。除了EGFR突變之外，對兩組患者組織樣本的NGS分析還顯示出其他突變，包括TP53（占比62%）、EGFR擴(kuò)增（占比20%）、RB1、RBM10、HER2、MET、SMARCA4以及RICTOR。就晚期NSCLC患者使用奧希替尼進(jìn)行二線治療而言，在AURA研究中，常見的耐藥機(jī)制是MET擴(kuò)增和EGFR C797S突變。大約一半的患者檢測不到EGFR T790M突變了。

在意大利的一項研究中，Leonetti等人招募了在2018年5月-2022年11月期間正在接受奧希替尼一線或二線治療的晚期EGFR突變NSCLC患者。62名患者在基線時對其組織樣本或相應(yīng)的血漿樣本進(jìn)行了NGS檢測。在疾病進(jìn)展時，進(jìn)行了配對的組織活檢和血漿樣本檢測?？傮w而言，MET擴(kuò)增是常見的耐藥機(jī)制（占比24%），其次是MET擴(kuò)增伴EGFR C797S突變（占比8%）。在基于組織樣本或相應(yīng)血漿樣本的NGS一致性分析以評估疾病進(jìn)展情況時，平均一致性率為87.5%。在臺灣，Liao等人與臺灣腫瘤合作小組合作開展了一項真實世界隊列研究，并對晚期NSCLC患者進(jìn)行了T1521 NGS分析。在隊列1（一個EGFR突變且曾接受過治療的組）中，11.6%（28/250）的患者存在MET擴(kuò)增，4.0%（10/250）的患者存在ERBB2擴(kuò)增。在接受奧希替尼治療的患者中，檢測到EGFR C797S突變（占比6.2%，5/81）和BRAF V600E突變（占比2.5%，2/81）。

人們已經(jīng)對EGFR非依賴的耐藥途徑進(jìn)行了研究。上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）可能是對EGFR TKIs產(chǎn)生獲得性耐藥的驅(qū)動因素，AXL酪氨酸激酶、Notch-1的激活、IGF1R的激活、MAPK以及AKTSrc/FAK網(wǎng)絡(luò)也可能是驅(qū)動因素，這些因素匯聚于AKT和MAPK，從而維持致癌信號傳導(dǎo)并誘導(dǎo)EMT。

與癌基因的共突變

攜帶EGFR突變的晚期肺腺癌患者可能同時存在其他突變的原癌基因或表達(dá)失調(diào)的抑癌基因。在先前的綜述研究中，常見的同時發(fā)生的基因突變?yōu)門P53（占比55%-65%）、MET變異（多體性：23%-29%；擴(kuò)增：3%）以及PIK3CA突變（3.5%）。Qin等人對EGFR或ALK突變患者中同時存在的TP53突變進(jìn)行了薈萃分析。分析納入了15項研究，涉及1342名患者，結(jié)果顯示，同時存在TP53突變與不良的PFS相關(guān)（HR = 1.88；95%CI：1.59-2.23；P < 0.001），也與不良的OS相關(guān)（HR = 1.92；95%CI：1.55-2.38；P < 0.001）。Ferrara等人在對EGFR-TP53共突變的預(yù)后影響進(jìn)行薈萃分析時發(fā)現(xiàn)，與EGFR突變/TP53野生型組相比，TP53共突變組的PFS更短（HR = 1.67；95%CI 1.51-1.83；P = 0.18）。

為了評估同時存在的PIK3CA突變對EGFR-TKIs治療反應(yīng)的影響，Juliana Eng等人回顧性地確定了2009年-2013年間紐約紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的相關(guān)患者。其中37名患者同時存在PIK3CA突變。對于EGFR突變的肺腺癌患者來說，其OS比僅攜帶EGFR突變的患者更短（95%CI：28.2個月-未達(dá)到；P = 0.006）。在PI3K/Akt網(wǎng)絡(luò)中，已確定了三類PI3K。I類PI3K在癌癥的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。PI3K/Akt信號通路的激活涉及多種因素，包括RTK家族、Toll樣受體（TLRs）和B細(xì)胞抗原受體（BCRs）。mTOR作為絲氨酸和蘇氨酸的下游效應(yīng)分子，據(jù)報道可調(diào)節(jié)腫瘤的生長、存活、代謝和免疫。PI3K/Akt信號通路對于包括肺癌在內(nèi)的多種癌癥的耐藥性具有重要意義。PI3K/Akt抑制劑可以抑制腫瘤生長，并進(jìn)一步誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。PI3K通路通過降低細(xì)胞間粘附力和增強(qiáng)細(xì)胞遷移能力來促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。Daher等人對攜帶PIK3CA突變的NSCLC患者進(jìn)行了一項大數(shù)據(jù)集研究。將僅攜帶PIK3CA突變的患者與同時存在基因變異的患者進(jìn)行比較時發(fā)現(xiàn)，后者年齡更小，且在病理檢查中女性肺腺癌患者更多。PI3K/Akt通路失調(diào)在癌癥耐藥中也起著重要作用。PIK3CA突變可觸發(fā)AKT/mTOR通路中的AKT和mTOR，進(jìn)一步促進(jìn)旁路通路的激活、下游通路激活、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）以及細(xì)胞的存活和增殖。

MET是一種由二硫鍵連接的異二聚體RTK，由細(xì)胞外的α鏈和β鏈組成。其細(xì)胞內(nèi)成分包括一個近膜區(qū)域，負(fù)責(zé)信號下調(diào)和受體降解。C末端區(qū)域可作為一個錨定位點(diǎn)，引發(fā)下游信號級聯(lián)反應(yīng)，如PI3K、STATs以及MAPK。

MET擴(kuò)增是由MET基因拷貝數(shù)增加引起的，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)連續(xù)過度表達(dá)和酪氨酸激酶活性增強(qiáng)。它可作為EGFR-TKI治療后的一種耐藥機(jī)制。檢測MET擴(kuò)增有三種方法：熒光原位雜交（FISH）、實時定量聚合酶鏈反應(yīng)和二代測序（NGS）。檢測MET擴(kuò)增的金標(biāo)準(zhǔn)是對實體組織活檢樣本進(jìn)行FISH。NGS可作為FISH的替代方法，用于檢測MET變異，如14號外顯子跳躍突變或擴(kuò)增。基于DNA或RNA的NGS可用于診斷MET 14號外顯子跳躍突變。由于FISH與治療結(jié)果有很強(qiáng)的相關(guān)性，它是一種被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)檢測方法。Camidge等人根據(jù)FISH結(jié)果招募了38名MET與CEP7比值大于或等于1.8的患者，并根據(jù)患者的MET擴(kuò)增水平進(jìn)行分層分析，同時口服克唑替尼進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MET擴(kuò)增水平較高的患者客觀緩解率更高。在NSCLC患者中，MET 14號外顯子跳躍突變的發(fā)生率為3%-4%，MET擴(kuò)增的發(fā)生率為1%-6%。在GEOMETRY mono-1試驗中，Wolf等人進(jìn)行了一項多隊列的2期研究，招募了攜帶MET 14號外顯子跳躍突變或MET擴(kuò)增的晚期NSCLC患者。他們發(fā)現(xiàn)，97名患者存在MET 14號外顯子跳躍突變，210名患者存在MET擴(kuò)增。之前接受過治療的患者被納入隊列1至4。經(jīng)獨(dú)立評審委員會評估，在69名之前接受過治療的患者中，總體緩解率為41%，在28名未接受過治療的患者中，總體緩解率為68%。之前接受過治療的患者的中位緩解持續(xù)時間為9.7個月，未接受過治療的患者的中位緩解持續(xù)時間為12.6個月。Paik等人進(jìn)行了一項開放標(biāo)簽的2期研究，對確診為攜帶MET 14號外顯子跳躍突變的符合條件的晚期NSCLC患者，每天一次給予特泊替尼（劑量為500毫克）進(jìn)行治療。對MET 14號外顯子跳躍突變的檢測，是通過使用NGS檢測panel Guardant360對從血漿（液體活檢）中獲得的cfDNA進(jìn)行集中檢測，或者通過使用Oncomine Focus Assay檢測從新鮮或存檔（福爾馬林固定、石蠟包埋）腫瘤活檢組織中獲得的RNA來進(jìn)行的。經(jīng)獨(dú)立評審確定，聯(lián)合活檢組的緩解率為46%（95%CI：36%-57%），中位緩解持續(xù)時間為11.1個月。

MET是位于7號染色體q21-q31區(qū)域的一個原癌基因，編碼一種高親和力的跨膜受體酪氨酸激酶（RTK）。MET受體由一個細(xì)胞外區(qū)域、免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域以及一個細(xì)胞內(nèi)區(qū)域組成，細(xì)胞內(nèi)區(qū)域包括一個近膜結(jié)構(gòu)域、催化酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域和羧基末端錨定位點(diǎn)。當(dāng)MET受體與它的配體特異性結(jié)合后，會激活其細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶的催化活性，從而導(dǎo)致下游RAS/ERK/MAPK、PI3K/AKT、Wnt/β-連環(huán)蛋白和STAT信號通路的激活。這些級聯(lián)反應(yīng)與細(xì)胞增殖、存活、遷移相關(guān)，在胚胎發(fā)育、傷口愈合和組織再生中發(fā)揮著重要作用。

埃萬妥單抗是一種源自IgG1同型的人源單克隆抗體，它能夠與免疫細(xì)胞上IgG的Fc片段受體（FcγRs）結(jié)合，與EGFR和MET的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合，并以劑量依賴的方式阻斷配體。埃萬妥單抗還可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC），這是一種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫防御機(jī)制，在這種機(jī)制中，經(jīng)典的效應(yīng)細(xì)胞（已知為免疫系統(tǒng)中的自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞））可殺死其膜表面抗原已被特異性抗體結(jié)合的靶細(xì)胞，且該過程不依賴于免疫補(bǔ)體系統(tǒng)。除了被批準(zhǔn)作為EGFR Ex20ins突變NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物外，在MARIPOSA試驗中，與奧希替尼單藥治療相比，埃萬妥單抗聯(lián)合拉澤替尼作為晚期EGFR突變NSCLC的一線治療方案顯示出了療效和安全性。埃萬妥單抗聯(lián)合拉澤替尼的治療效果不受EGFR酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的繼發(fā)突變（如C797S、L718Q、G742S和S769I）的影響。在基于MARIPOSA試驗的一項二次分析中，F(xiàn)elip等人發(fā)現(xiàn)，對于攜帶TP53共突變的患者，埃萬妥單抗聯(lián)合拉澤替尼組的mPFS比奧希替尼組有所改善（18.2個月 vs. 12.9個月；HR：0.65 [95%CI：0.48-0.87]）；同時，在隨機(jī)分組的基線時有肝轉(zhuǎn)移的患者中，埃萬妥單抗聯(lián)合拉澤替尼組的mPFS比奧希替尼組長（18.2個月 vs. 11.0個月；HR：0.58（95%CI：0.37-0.91）；P = 0.017），在基線時無肝轉(zhuǎn)移的患者中也是如此（24.0個月 vs. 18.3個月；HR：0.74（95%CI：0.60-0.91）；P = 0.004）。

NGS及相關(guān)一致性

NGS已成為臨床實踐中監(jiān)測耐藥突變、指導(dǎo)后續(xù)治療決策以及追蹤腫瘤異質(zhì)性的有效工具。它可以通過組織活檢或液體活檢（cfDNA）來進(jìn)行，以檢測關(guān)鍵的耐藥相關(guān)變異，例如EGFR T790M、C797S突變，MET擴(kuò)增，HER2擴(kuò)增以及PIK3CA突變。液體活檢有助于實時、無創(chuàng)地監(jiān)測治療反應(yīng)，并能早期檢測新出現(xiàn)的耐藥機(jī)制，從而實現(xiàn)及時的治療方案調(diào)整。國際腫瘤學(xué)會已推將基于NGS的液體活檢用于肺癌的分子評估。ctDNA可作為一種用于早期診斷、分子分析、治療決策和療效監(jiān)測的工具。為了測試治療前液體NGS檢測的有效性，Yang等人招募了180名疑似晚期NSCLC患者。所有參與者在簽署知情同意書后被隨機(jī)分為兩組，并使用Guardant360 74基因檢測法（Guardant Health公司，美國加利福尼亞州雷德伍德城）進(jìn)行cfDNA-NGS檢測。在其中一組中，醫(yī)生在收到組織活檢和液體活檢報告后開始治療；在另一組中，主治醫(yī)生在收到液體活檢報告后就開始治療。在僅接受液體活檢的組中，患者在開始靶向治療前的等待時間更短。在已確定驅(qū)動突變的患者組中，檢測結(jié)果的一致性率很高。

在西班牙的一項研究中，Arriola等人招募了154名符合條件的患者，并采集了他們配對的腫瘤樣本和血清樣本。組織樣本和血漿樣本中EGFR突變狀態(tài)的一致性率為88.8%，敏感性為45.5%，特異性為96.7%。van der Wel等人招募了符合條件的在二線或三線奧希替尼治療后出現(xiàn)病情進(jìn)展的晚期NSCLC患者。使用AVENIO擴(kuò)展檢測panel進(jìn)行血漿測序，并對腫瘤活檢樣本進(jìn)行DNA和RNA測序。在42/51份血漿樣本（82%）和50/51份腫瘤樣本（98%）中檢測到了驅(qū)動突變，一致性率為80%。研究結(jié)果表明，配對的血漿和腫瘤樣本能夠識別在二線或三線奧希替尼治療后病情進(jìn)展的晚期NSCLC患者的耐藥機(jī)制，這為探索個性化和精治療提供了可能性。在歐洲的一項前瞻性、單中心研究 中，招募了50名在二線奧希替尼治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，對他們進(jìn)行了腫瘤組織活檢，并采集了血液樣本用于ctDNA分析。從組織中分離出DNA和RNA；使用Illumina AmpliseqTM癌癥熱點(diǎn)檢測panel v2-SOCv1（Illumina公司，美國加利福尼亞州圣地亞哥）進(jìn)行DNA NGS檢測，使用Archer FusionPlex Lung版本1（IDTDNA公司，前身為Invitae和Archer Dx公司，美國科羅拉多州博爾德）進(jìn)行RNA NGS檢測。對于ctDNA分析，當(dāng)VAF至少為0.10%時報告變異情況。41名患者提供了匹配的樣本，并且在組織和血液ctDNA分析中成功進(jìn)行了分子譜分析。主要驅(qū)動突變識別的一致性率為80.4%。

治療策略及耐藥后的進(jìn)一步管理

NCCN已批準(zhǔn)奧希替尼聯(lián)合化療，以及埃萬妥單抗聯(lián)合拉澤替尼作為攜帶EGFR突變的晚期NSCLC患者的一線治療方案。各種一線治療方案后出現(xiàn)的耐藥可能會以不同的耐藥表現(xiàn)形式演變。多項臨床試驗和臨床前研究證實了聯(lián)合治療在克服晚期EGFR突變NSCLC耐藥方面的有效性。對于由MET驅(qū)動的耐藥，涉及奧希替尼和MET抑制劑（如賽沃替尼、卡馬替尼、特泊替尼）的聯(lián)合治療已顯示出有前景的結(jié)果。TATTON研究是一項多隊列、多中心、開放標(biāo)簽的Ib期研究，分為幾個部分。在A部分中，初始劑量為奧希替尼80毫克聯(lián)合賽沃替尼600毫克，隨后賽沃替尼劑量調(diào)整為每日一次800毫克。在B部分中，該組又細(xì)分為三個小組。B1組由之前接受過第三代EGFR-TKI治療的符合條件的患者組成；B2組是未曾接受過第三代TKI治療且T790M陰性的符合條件的患者；B3組是未曾接受過第三代TKI治療且T790M陽性的符合條件的患者。至于D部分的小組，對于未曾接受過第三代TKI治療且T790M陰性的符合條件的患者，給予每日80毫克奧希替尼和每日一次300毫克賽沃替尼的治療方案。

較低劑量的賽沃替尼與奧希替尼聯(lián)合使用時，觀察到耐受性有輕微改善。TATTON試驗和SAVANNAH試驗表明，奧希替尼與MET抑制劑聯(lián)合使用可提高M(jìn)ET擴(kuò)增患者的緩解率。

對于旁路信號通路激活的情況，已經(jīng)探索了EGFR TKI 聯(lián)合MEK抑制劑（如奧希替尼聯(lián)合司美替尼）來對抗RAS-MAPK信號通路的激活。同樣，也研究了EGFR TKI聯(lián)合抗血管生成藥物（如奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗）以抑制腫瘤進(jìn)展。在2期WJOG9717L研究中，將未接受過治療的攜帶EGFR突變的非鱗狀NSCLC患者隨機(jī)分為兩組，分別接受每日奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗（每3周15毫克/千克）治療或僅接受奧希替尼單藥治療。在中國的一項薈萃分析中，10項隨機(jī)對照試驗共納入了824名符合條件的患者。試驗組（奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗）的ORR更高（相對風(fēng)險 [RR] = 1.23，95%CI = 1.03-1.47，P = 0.02）。同時，試驗組的CEA和VEGF水平降低。在西日本腫瘤學(xué)組8715L的2期隨機(jī)臨床試驗中，Akamatsu等人招募了在先前接受EGFR-TKI治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的晚期肺腺癌患者，并將符合條件的患者以1:1的比例隨機(jī)分為奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗組或奧希替尼單藥組。與奧希替尼單藥治療組相比，聯(lián)合治療組并未顯示出PFS的延長。

在歐洲胸部腫瘤平臺（ETOP 10-16）的BOOSTER試驗中，從6個歐洲國家招募了155名符合條件的患者，并將他們隨機(jī)分為奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗組或奧希替尼單藥組。同樣，聯(lián)合治療組和奧希替尼單藥組的中位PFS沒有差異。在亞組分析中，當(dāng)前和曾經(jīng)的吸煙者在接受聯(lián)合治療時PFS更長 [HR：0.57（0.33-0.98）；Wald檢驗P = 0.043]。在歐洲，12%-15%的NSCLC患者群體中發(fā)現(xiàn)有EGFR突變。瑞士的一項回顧性隊列研究在2015年11月至2022年5月期間招募了149名符合條件的EGFR突變NSCLC患者。其中78名患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展。除了局部消融治療外，40名患者接受了二線治療，包括18名（45.0%）接受卡鉑/培美曲塞治療，8名（20.0%）接受卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗/阿替利珠單抗（IMPOWER 150方案）治療，3名（7.5%）接受卡鉑/紫杉醇治療，以及3名（7.5%）接受阿法替尼治療。其余8名患者（20.0%）中的一些人接受了超適應(yīng)癥使用的MET抑制劑，如賽沃替尼和特泊替尼。在這項瑞士的真實世界隊列研究中，OS為51.6個月，而疾病發(fā)展為寡進(jìn)展且接受局部消融治療的患者的OS為60個月。這一驚人的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了根據(jù)個性化治療方法進(jìn)行頻繁檢查和及時進(jìn)行特定局部區(qū)域治療的重要性。在一項亞洲回顧性研究中，納入了60名符合條件的患者。初始一線治療為奧希替尼單藥治療。中位至治療失敗時間為14.4個月。開始培美曲塞-鉑類化療聯(lián)合奧希替尼二線治療的中位時間為41天。培美曲塞-鉑類化療聯(lián)合奧希替尼二線治療的中位至治療失敗時間為6.6個月。

已經(jīng)開展了多項免疫治療聯(lián)合化療的試驗，包括Checkmate-722、KEYNOTE-789、ORIENT-31、IMpower150、ATTLAS和IMpower151。3期CheckMate 722試驗招募了294名符合條件的患者，這些患者在接受第一代或第二代EGFR TKI治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，且不存在EGFR T790M突變，或者在接受奧希替尼治療時無論是否存在T790M突變均出現(xiàn)疾病進(jìn)展。符合條件的患者以1:1的比例隨機(jī)分配，分別接受納武利尤單抗（每3周360毫克）聯(lián)合鉑類雙藥化療（每3周一次）或僅接受鉑類雙藥化療（每3周一次），共四個周期。在中位隨訪38.1個月后，與單純化療相比，納武利尤單抗聯(lián)合化療的PFS沒有改善（中位PFS：5.6個月 vs. 5.4個月；HR：0.75 [95%CI：0.56-1.00]；P = 0.0528）。在3期KEYNOTE-789研究中，招募了489名IV期非鱗狀NSCLC患者，這些患者具有常見的EGFR突變且在EGFR-TKI治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并以1:1的比例隨機(jī)分配，分別接受35個周期的帕博利珠單抗（200毫克）或安慰劑（每3周一次），聯(lián)合四個周期的培美曲塞和卡鉑或順鉑（每3周一次），隨后進(jìn)行培美曲塞維持治療。主要終點(diǎn)是符合條件患者的PFS和OS率。從統(tǒng)計學(xué)角度來看，與化療組相比，帕博利珠單抗聯(lián)合化療組中EGFR突變、TKI耐藥的轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC患者的PFS和OS率沒有提高。在亞組分析中，帕博利珠單抗聯(lián)合化療組在24個月時的OS為37.7%，而化療組的OS為26.0%。這可能意味著通過仔細(xì)選擇符合條件的EGFR突變的、PD-L1 TPS≥1%的NSCLC患者，可以獲得潛在的治療益處。在亞洲的3期ORIENT-31試驗中，招募了476名符合條件的患者，并以1:1:1的方式隨機(jī)分配（158名患者進(jìn)入信迪利單抗聯(lián)合IBI305（貝伐珠單抗生物類似藥）聯(lián)合化療組，158名患者進(jìn)入信迪利單抗聯(lián)合化療組，160名患者進(jìn)入單純化療組）。治療組是接受信迪利單抗聯(lián)合IBI305聯(lián)合化療（培美曲塞和順鉑）的患者。與單純化療相比，信迪利單抗聯(lián)合IBI305聯(lián)合化療顯示出的PFS獲益（中位PFS：7.2個月 [95% CI：6.6-9.3]；HR：0.51 [0.39-0.67]；雙側(cè)P < 0.0001）。信迪利單抗聯(lián)合IBI305聯(lián)合化療組未觀察到OS獲益。在一項薈萃分析的森林圖中，分析得出的PFS風(fēng)險比，包括來自KEYNOTE-789 [HR：0.80（0.65-0.97）]、ORIENT-31 [HR：0.72（0.55-0.94）] 和ATTLAS [HR：0.62（0.45-0.86）] 試驗的結(jié)果，都支持免疫治療聯(lián)合化療的治療方案。然而，OS的風(fēng)險比并未表明免疫治療聯(lián)合化療具有優(yōu)勢。

未來展望

在亞洲人群中，EGFR突變NSCLC患者幾乎占所有肺癌患者的一半。初始治療方案的選擇可能取決于治療前的NGS結(jié)果、初始腫瘤負(fù)荷，以及可能存在的共突變對預(yù)后的影響。在TRACER X研究中，Abbosh等人利用ctDNA對197名早期肺癌患者在手術(shù)后進(jìn)行了為期5年的隨訪。在這些患者中，70名患者里有59名（84%）在術(shù)后（復(fù)發(fā)前或復(fù)發(fā)后）檢測到了ctDNA，這表明液體活檢監(jiān)測可能是檢測癌癥復(fù)發(fā)的有效工具。在韓國肺癌聯(lián)盟（KLCC-12-02）的一項研究中，Lee等人對81名接受EGFR TKIs治療的NSCLC患者的血漿EGFR突變進(jìn)行了縱向監(jiān)測。在49名患者中，有14名（28.6%）患者通過早期檢測到作為繼發(fā)突變的T790M，觀察到了新出現(xiàn)的耐藥情況。在一項研究中，招募了50名晚期NSCLC患者，并從他們的痰液、血漿、尿液和腫瘤組織中收集了cfDNA。使用相同的NGS平臺對液體活檢中的體細(xì)胞基因組變異進(jìn)行記錄和檢測。血漿cfDNA的總體一致性率為86%，痰液cfDNA為74%，尿液cfDNA為70%。這一結(jié)果意味著痰液有可能作為追蹤和監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)的替代樣本。ESMO臨床實踐指南針對致癌基因驅(qū)動NSCLC指出，應(yīng)獲取足夠的組織用于標(biāo)準(zhǔn)的組織學(xué)診斷和分子檢測。分子檢測應(yīng)包括EGFR突變、ALK易位、ROS1易位、RET易位、BRAF V600突變、NTRK易位、HER2突變、EGFR ex20ins突變以及MET 14號外顯子跳躍突變。在晚期轉(zhuǎn)移性EGFR突變NSCLC患者的治療方案選擇中，應(yīng)考慮和預(yù)估幾個方面的因素，包括腫瘤負(fù)荷、共突變的影響、對先前治療產(chǎn)生的獲得性耐藥，以及疾病進(jìn)展時的后續(xù)治療策略。ASCO在2024年2月也發(fā)布了其動態(tài)指南，作為具有驅(qū)動基因變異的IV期NSCLC治療的參考，盡管美國NCCN在2024年10月更新了其指南，并納入了美國FDA新批準(zhǔn)的治療方案。對于TKI治療后耐藥情況的處理，目前正在開展多項第四代EGFR TKI的臨床試驗。

在這些試驗中，有前景的第四代TKI藥物是BLU945。BLU945是一種強(qiáng)效、可逆且對野生型EGFR具有選擇性的抑制劑，可抑制EGFR+/T790M和EGFR+/T790M/C797S耐藥突變體，在小鼠模型中顯示出了有前景的結(jié)果。在對奧希替尼耐藥的小鼠異種移植模型中，BLU945顯示出的腫瘤生長抑制作用。在SYMPHONY試驗中，BLU-945也使患者的腫瘤體積縮小。為了確定抗體-藥物偶聯(lián)物（ADC）的有效性，目前正在進(jìn)行多項針對EGFR突變NSCLC患者在疾病進(jìn)展后的2期和3期試驗。2019年，Scharpen-seel等人分析了148份NSCLC組織樣本，在82.7%的原發(fā)性NSCLC腫瘤中觀察到了HER3強(qiáng)陽性染色。靶向HER3的抗體-藥物偶聯(lián)物德帕瑞妥單抗（patritumab deruxtecan，HER3-DXd）是一種正在研究的ADC，由一種完全人源的抗HER3免疫球蛋白G1單克隆抗體（patritumab）組成。HER3-DXd通過一種基于四肽的、腫瘤選擇性的、穩(wěn)定且可裂解的連接子與拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑有效載荷共價連接。在2期HERTHENA-Lung01試驗中，HER3-DXd顯示出了療效證據(jù)，可產(chǎn)生持久的緩解。評估HER3-DXd用于接受EGFR TKI和基于順鉑的化療后疾病進(jìn)展的EGFR突變NSCLC患者的3期HERTHENA-Lung02試驗正在進(jìn)行中。2024年9月，3期HERTHENA-Lung02試驗顯示，與基于鉑類的化療相比，PFS有統(tǒng)計學(xué)意義的改善，盡管在本次分析時對OS的評估還為時尚早。除了幾例間質(zhì)性肺疾病（ILD）事件的報告外，HER3-DXd組未報告新的安全性信號。在3期TROPION-Lung01研究中，與多西他賽相比，德曲妥珠單抗（Dato-DXd）改善了PFS；但在這項研究中未觀察到OS獲益。

綜上所述，對于晚期EGFR突變NSCLC患者，在開始EGFR-TKI或聯(lián)合治療時，治療前的NGS檢測以及評估初始腫瘤負(fù)荷和內(nèi)在共突變是合理的選擇。在開始EGFR TKI治療后，定期監(jiān)測疾病變化可能有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展。如果無法成功進(jìn)行再次活檢，血清甚至痰液的NGS檢測可能是有前景的替代方法。針對疾病進(jìn)展后的治療方式的研究正在進(jìn)行中，再次活檢的NGS研究可以為臨床醫(yī)生制定個性化和精化的患者治療方案提供新的路線圖。局部區(qū)域治療方式可用于追求更長的OS。新一代TKI和ADC的試驗正在進(jìn)行中，可能會為EGFR突變NSCLC患者在疾病進(jìn)展后的治療開辟新的前景。