頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄96例報(bào)告

【摘要】  目的 回顧應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的早期效果和經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)96例(男76例，女20例，年齡43-84歲，平均65.2歲)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA手術(shù)。全組均經(jīng)頸部血管多普勒超聲、數(shù)字減影(DSA)確診為頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成，頸動(dòng)脈狹窄。手術(shù)采用氣管內(nèi)插管，全身麻醉53例，頸叢麻醉43例。術(shù)中放置動(dòng)脈臨時(shí)轉(zhuǎn)流管70例，其中全麻應(yīng)用51例，頸叢麻醉19例。結(jié)果 全組無(wú)圍術(shù)期死亡病例，腦缺血癥狀明顯改善71例，癥狀好轉(zhuǎn)22例，術(shù)后并發(fā)腦梗死2例，頸動(dòng)脈內(nèi)血栓形成1例。喉返神經(jīng)損傷2例。結(jié)論 CEA是治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的有效方法。

【關(guān)鍵詞】  頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；腦卒中；頸動(dòng)脈

　　自1951年Spence開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除(carotid endarterectomy, CEA)以來(lái)，CEA已歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的檢驗(yàn)，被證實(shí)是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，預(yù)防缺血性腦卒中的有效方法。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)CEA開展較晚，遠(yuǎn)未普及。我院自2002年4月至2004年7月連續(xù)對(duì)96例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組96例，其中男76例，女20例，年齡43-84歲，平均65.2歲，病程30d至5年。臨床表現(xiàn)為：短暫性腦缺血發(fā)作72例，頭暈20例，失語(yǔ)12例，反應(yīng)遲鈍6例，記憶力減退70例，昏厥18例，腦梗死后肢體偏癱13例。65例有高血壓病史，40例有糖尿病史，25例有冠心病史。全組術(shù)前均經(jīng)頸部血管多普勒超聲、數(shù)字減影確診為頸動(dòng)脈狹窄。顱外段頸動(dòng)脈狹窄程度參考?xì)W洲與北美缺血性腦血管疾病協(xié)作中心的經(jīng)驗(yàn)，分為三級(jí)：輕度狹窄≤30%，中度狹窄30%-69%，重度狹窄70%-99%。本組病例，中度狹窄占46.8%(45/96)，重度狹窄占53.2%(51/96)，狹窄合并有潰瘍病變者16例(占17%)，一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞者15例，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞者1例。

　　1.2  手術(shù)方法  手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉53例，頸叢麻醉43例。麻醉后，平臥位，頭后仰并偏向?qū)?cè)。沿胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣切開皮膚和頸闊肌，游離胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣，牽開頸靜脈，其下可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，打開頸動(dòng)脈鞘，顯露頸總動(dòng)脈及其分叉。向遠(yuǎn)側(cè)分離出頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈以及頸內(nèi)動(dòng)脈，用利多卡因封閉頸動(dòng)脈竇。于頸總動(dòng)脈近端，頸內(nèi)、頸外、甲狀腺上動(dòng)脈分別套R(shí)umml帶。靜脈注入肝素0.9-1.0mg/kg體重，10min后分別抽緊Rumml帶，阻斷各動(dòng)脈，沿動(dòng)脈長(zhǎng)軸切開頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈壁，切口從頸總動(dòng)脈分叉近側(cè)1-2cm開始，并超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈中斑塊的遠(yuǎn)端，肝素鹽水沖洗血管腔，放置頸動(dòng)脈臨時(shí)轉(zhuǎn)流管(Shunt)。應(yīng)用內(nèi)膜剝離器，小心分離頸動(dòng)脈內(nèi)膜及硬化斑塊，先切斷頸總動(dòng)脈中斑塊的近端，然后切除頸外動(dòng)脈內(nèi)的斑塊，后在斑塊和正常內(nèi)膜交界處切斷頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的斑塊，肝素鹽水沖洗，仔細(xì)檢查并清理血管內(nèi)表面浮游的碎片，防止腦栓塞。為了防止術(shù)后內(nèi)膜剝脫，頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端的內(nèi)膜用70 prolene血管縫合線間斷縫合固定3-5針，用60 prolene血管縫合線連續(xù)縫合切口，從切口兩端向中央縫合，縫至后3-4針，拔除Shunt管，先放開頸內(nèi)動(dòng)脈Rumml帶，使回流的血將管腔內(nèi)的空氣和組織碎片沖出，再控制頸內(nèi)動(dòng)脈，松開頸總動(dòng)脈Rumml帶，沖出其中的碎片，再控制頸總動(dòng)脈。后縫合打結(jié)，縫合完畢后，依次開放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈，后開放頸內(nèi)動(dòng)脈。胸鎖乳突肌下放置乳膠引流片，逐層縫合頸闊肌，皮下組織及皮膚。

　　2  結(jié)果
   
　　96例中，9例行雙側(cè)CEA(間隔時(shí)間2-4周)。CEA與冠狀動(dòng)脈架橋同期進(jìn)行3例。急診CEA 2例。全組無(wú)圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后患者腦缺血癥狀消失或明顯改善71例，占73.96%；癥狀改善、好轉(zhuǎn)22例，占22%；2例出現(xiàn)腦梗塞、偏癱(占2.08%)；喉返神經(jīng)損傷2例。1例術(shù)后20h出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，血管閉塞，急診手術(shù)清除血栓，加寬補(bǔ)片后治愈。臨床隨訪86例，隨訪率為89.6%，隨訪時(shí)間1-30個(gè)月，平均16.8個(gè)月。腦缺血癥狀無(wú)明顯加重者81例，頸部血管超聲提示血管中度再狹窄4例。2例死亡，1例術(shù)后13個(gè)月死于急性心肌梗死，1例術(shù)后17個(gè)月死于腦出血。

　　3  討論
   
　　頸動(dòng)脈狹窄是短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)及缺血性腦卒中的重要原因。歐美數(shù)個(gè)的前瞻性研究及回顧性調(diào)查顯示，CEA對(duì)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，改善腦缺血癥狀具有明顯的效果。歐美每年約有15萬(wàn)人次接受CEA，使腦卒中的復(fù)發(fā)率和致殘率明顯降低。相比之下，我國(guó)CEA手術(shù)開展較晚，且未能普及[1]。
   
　　有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者當(dāng)狹窄程度≥70%時(shí)，被為是手術(shù)的適應(yīng)癥。狹窄程度80%-85%或頸動(dòng)脈殘余管腔直徑為1mm時(shí)是缺血性腦卒中的頸動(dòng)脈“域狹窄”。此時(shí)，其卒中危險(xiǎn)度大，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)手術(shù)[2]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，即使“無(wú)癥狀”亦應(yīng)選擇手術(shù)，以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。對(duì)狹窄程度在50%-60%之間的患者，若有因此狹窄所引起的癥狀，尤其是有潰瘍存在，應(yīng)積極手術(shù)。若無(wú)癥狀，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，除非手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)的卒中、病死率小于3%，患者確實(shí)能從手術(shù)中獲益。
   
　　頸動(dòng)脈狹窄程度固然是決定CEA手術(shù)指征的重要指標(biāo)，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理改變對(duì)臨床癥狀的出現(xiàn)起一定作用。許多資料表明，不穩(wěn)定斑塊(纖維帽薄或破裂、潰瘍形成、斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分較多或出血)較之穩(wěn)定斑塊容易產(chǎn)生癥狀[3]。因此，我們認(rèn)為對(duì)頻發(fā)的TIA患者，若有相應(yīng)的頸動(dòng)脈中度狹窄；影像學(xué)檢查證實(shí)斑塊不穩(wěn)定；內(nèi)科治療無(wú)效者均應(yīng)考慮手術(shù)。
   
　　CEA手術(shù)采用全身麻醉或頸叢阻滯麻醉主要取決于手術(shù)者的習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)、患者的一般狀態(tài)以及頸動(dòng)脈分叉位置等。全麻患者安靜，手術(shù)者操作從容，術(shù)中延長(zhǎng)切口容易，尤其適用于頸動(dòng)脈分叉位置較高的患者。對(duì)于年齡>80歲，有嚴(yán)重高血壓、心肺功能不全的患者，應(yīng)選擇頸叢麻醉。頸叢麻醉適用于大多數(shù)配合的患者，術(shù)中患者意識(shí)一直處于清醒狀態(tài)，易于監(jiān)測(cè)腦的血流灌注情況。但是，術(shù)中一旦發(fā)生出血或發(fā)現(xiàn)腦缺血時(shí)，手術(shù)者易于出現(xiàn)忙亂，術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥將會(huì)增加。本組2例頸叢麻醉患者，術(shù)中因發(fā)生腦缺血，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。
   
　　CEA手術(shù)成功的關(guān)鍵不但取決于熟練的手術(shù)操作，而且專業(yè)化的手術(shù)器械是不可缺少的。分離解剖頸動(dòng)脈要準(zhǔn)確、輕柔，避免過(guò)度牽拉、擠壓或鉗夾斑塊部位。切除內(nèi)膜要完整，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜，對(duì)遠(yuǎn)端內(nèi)膜切除不滿意者，一定要用70 prolene血管縫合線間斷縫合固定，并反復(fù)肝素鹽水加壓沖洗內(nèi)膜面，以確定固定牢靠。專業(yè)化的CEA手術(shù)器械對(duì)完成CEA手術(shù)，尤其是暴露較困難的高分叉部位的手術(shù)較為方便。
   
　　持續(xù)的腦血流灌注是好的腦保護(hù)措施。為了防止腦缺血損害，我們主張常規(guī)選用Shunt管。有學(xué)者建議選擇性使用Shunt管。他們擔(dān)心Shunt管會(huì)造成頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜損傷、氣栓或微小栓子脫落引起栓塞[4]。本組70例應(yīng)用了Shunt管，結(jié)果無(wú)1例因Shunt管應(yīng)用而出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，而采用頸叢麻醉未應(yīng)用Shunt管的患者則出現(xiàn)了較嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以，我們認(rèn)為在目前各種監(jiān)測(cè)手段不完善或監(jiān)測(cè)結(jié)果欠準(zhǔn)確的情況下，好常規(guī)選用Shunt管。Shunt管的應(yīng)用不但避免了大腦的缺血性損害，而且避免了術(shù)中測(cè)壓以及各種繁瑣的監(jiān)測(cè)程序，手術(shù)者可以毫無(wú)顧忌的從容手術(shù)。另外，Shunt管作為內(nèi)固定裝置，使動(dòng)脈壁的縫合更加容易。
   
　　選擇性的應(yīng)用補(bǔ)片可預(yù)防術(shù)后狹窄及遠(yuǎn)期再狹窄。早期手術(shù)階段，我們均未應(yīng)用補(bǔ)片，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有4例患者頸內(nèi)動(dòng)脈再狹窄。近一年來(lái)，我們多采用補(bǔ)片成型，尤其是女性患者、頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<5mm、頸動(dòng)脈扭曲畸形者。
   
　　圍術(shù)期控制及穩(wěn)定血壓對(duì)防止腦出血及術(shù)后大腦高灌注至關(guān)重要。術(shù)后高血壓的發(fā)生機(jī)制可能與手術(shù)引起的頸動(dòng)脈壓力感受器敏感性增高有關(guān)。我們一般采用靜脈泵入硝普鈉或硝酸甘油，控制收縮壓在150mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，尤其是對(duì)年齡超過(guò)75歲的，頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的，既往有嚴(yán)重高血壓病史的患者更應(yīng)重視。

【參考文獻(xiàn)】
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作者：劉建林，張勤奕，屈根學(xué)，馬強(qiáng)

作者單位：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦血管病防治中心，陜西西安 710061