DCG中Lorenz散點圖對冠心病、糖尿病的診斷價值

【摘要】  目的 探討冠心病、糖尿病者心率變異性（HRV）檢測中Lorenz散點圖與時域指標(biāo)的相關(guān)性及診斷價值。方法 采用DCG對80例冠心病者（A組）、74例糖尿病者（B組）與76例正常人（C組）進行Lorenz散點圖和時域指標(biāo)對比分析HRV變化及其診斷價值。結(jié)果 與C組比較，A、B組的SDNN、SDANN、RMSSD均下降，P＜0.05；C組散點圖92.11%呈正常彗星狀，A、B組多呈魚雷狀、短棒狀、梭形、不規(guī)則、復(fù)雜形等圖形改變，異常率分別達81.25%、62.16%。A組Lorenz異常的敏感性、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測值明顯高于SDNN＜100ms的指標(biāo)，B組Lorenz異常的敏感性高于SDNN＜100ms的指標(biāo)，P＜0.01；P＜0.001。結(jié)論 Lorenz散點圖與時域指標(biāo)相比HRV變化敏感性更高，更能反映HRV在冠心病、糖尿病中的差異。

【關(guān)鍵詞】  動態(tài)心電圖 心率變異性 Lorenz散點圖 時域指標(biāo)

      心率變異性（HRV）反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感與迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系，作為一種無創(chuàng)性的定量分析方法目前被廣泛應(yīng)用于臨床。既往HRV時域、頻域分析報道較多，而Lorenz散點圖報道相對較少，散點圖比時域、頻域指標(biāo)更為敏感，個體化程度更高，更能敏感反映HRV的差異。故本文運用Lorenz散點圖和時域指標(biāo)研究冠心病、糖尿病者與正常人的HRV，并評價它們的診斷價值。

    1  資料與方法

    1.1  對象  隨機選擇我院住院患者：①冠心病組（A組）：80例，男性65例、女性15例，年齡56～78（平均62.24±12.66）歲，均為有心肌梗死病史或經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）證實，其中急性心肌梗死22例，陳舊性心肌梗死26例，心絞痛32例；②糖尿病組（B組）：74例，男性28例、女性46例，年齡56～81（平均66.73±10.10）歲，診斷均按1999年WHO專家委員會公布糖尿病新標(biāo)準(zhǔn)；③對照組（C組）：76例，男性35例、女性41例，年齡50～72（平均60.46±8.72）歲，為門診健康者和外科擇期手術(shù)前檢查者，經(jīng)病史、體檢、胸片、心電圖及實驗室等檢查無冠心病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進及其他心臟疾病，且無影響HRV的疾病證據(jù)。各組平均年齡構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異。

    1.2  方法  采用美國PI公司動態(tài)心電（DCG）分析系統(tǒng)，連續(xù)檢測24h，采用人機對話剔除異位心律和偽差，借助軟件計算獲得以下時域指標(biāo)：①SDNN：24h內(nèi)全部竇性R-R間距標(biāo)準(zhǔn)差；②SDANN：24h每5min竇性R-R間距標(biāo)準(zhǔn)差；③rMSSD：24h內(nèi)全部相鄰竇性R-R間距差值均方根，利用計算機自動檢測技術(shù)，繪制24h Lorenz散點圖。

    1.3  診斷價值的評價指標(biāo)  敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）。特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）。準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/（全部病例）。陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）。陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）。

    1.4  統(tǒng)計學(xué)處理  計量資料以X－±S表示，組間比較作單因素方差分析，計數(shù)資料作X2檢驗。采用SPSS 10.0版進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2  結(jié)果

    見表1。表1  三組患者HRV時域指標(biāo)各項參數(shù)的比較注：A組與B組相比：★P＜0.05；  B組與C組相比：▲P＜0.05。    表1中各組HRV時域指標(biāo)檢測值比較，與C組比較，A、B組的SDNN、rMSSD及SDANN均顯著下降，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異；A組與B組相比無顯著性差異。

    將Lorenz散點圖形態(tài)分為正常圖形彗星狀（包括長棒狀），異常圖形為魚雷狀、短棒狀、梭形、不規(guī)則、復(fù)雜形5種。各組形態(tài)的比較見表2、表3。A組中魚雷狀、短棒狀、梭形、不規(guī)則、復(fù)雜形各占1.25%、12.5%、3.75%、37.5%、26.25%，異常率達81.25%。B組魚雷狀、短棒狀、梭形、不規(guī)則、復(fù)雜形各占9.46%、21.62%、2.7%、17.57%、10.81%，表2  A組與C組Lorenz散點圖的形態(tài)比較表4  B組Lorenz散點圖與時域指標(biāo)診斷價值比較注：☆P＜0.01；P＜0.001。表5  B組Lorenz散點圖與時域指標(biāo)診斷價值比較 注：☆P＜0.01

    異常率62.16%。C組中彗星狀為92.11%，異常率僅為7.89%。

    表4中顯示A組Lorenz散點圖的敏感性、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值明顯高于時域指標(biāo)中常用的異常標(biāo)準(zhǔn)SDNN＜100ms；表5中B組Lorenz散點圖的敏感性明顯高于時域指標(biāo)中異常標(biāo)準(zhǔn)SDNN＜100ms，有較高診斷價值。

    3  討論

    心臟節(jié)律的變化不僅有周期性的特點，還具有非線性變化的特性。HRV可分為時域分析、頻域分析和非線性分析3類。實際上心率的變化并不符合線性的規(guī)律，HRV所代表的心搏節(jié)律具有混沌特性。由于多種因素的影響，它表現(xiàn)為隨機或者完全無序的變化（混沌現(xiàn)象），屬于非線性過程，使常用的時域、頻域分析法不可能準(zhǔn)確、全面地反映HRV的真實面目，有較大的局限性［1］。Lorenz散點圖能顯示線性與非線性心率變化的信息，是定性和定量研究混沌現(xiàn)象的經(jīng)典方法學(xué)之一［2］。Lorenz散點圖根據(jù)R-R間距動態(tài)的變化規(guī)律，將24h R-R間距用一幅圖形進行宏觀表述。一般正常人呈彗星狀，異常者多呈現(xiàn)各種各樣非彗星狀圖形，表現(xiàn)為短棒狀、魚雷狀、梭形、復(fù)雜形、不規(guī)則形。對照組中有70例（92.11%）呈彗星狀為正常圖形表現(xiàn)，但有6例（7.89%）呈不規(guī)則形、呈魚雷狀和復(fù)雜形，臨床證實無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)及明顯影響HRV的因素，說明散點圖中的異常形態(tài)也可見于正常人。

    目前，HRV應(yīng)用為廣泛且有肯定價值的是冠心病、糖尿病合并周圍神經(jīng)病變。冠心病者HRV下降可能是由于心肌長期缺血、缺氧對心室壁機械、化學(xué)感受器的刺激作用，通過心-心反射活動改變了心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的均衡性［3］。糖尿病HRV降低反映了心臟自主神經(jīng)的直接受損，反映了交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進，副交感神經(jīng)功能受抑制易促發(fā)心臟病事件的發(fā)生［4、5］。本文中冠心病、糖尿病者時域指標(biāo)與對照組相比明顯降低，有顯著性差異（P＜0.001），且散點圖多呈短棒狀、梭形、不規(guī)則形、復(fù)雜形，異常率分別達81.25%、62.16%，表明冠心病組、糖尿病組HRV降低，異常圖形明顯增多，結(jié)論與上述觀點相吻合。

    HRV可無創(chuàng)反映心臟自主神經(jīng)功能損害，對冠心病的預(yù)后及糖尿病的自主神經(jīng)病變早期診斷具有一定的價值。時域分析簡單、方便，SDNN是目前應(yīng)用廣泛、反映交感及迷走神經(jīng)總張力大小的一項指標(biāo)，＜100ms為中度降低，＜50ms為明顯降低［2］。本文冠心病、糖尿病組與對照組比較，SDNN有明顯降低，但組間相比無顯著差異。SDNN診斷價值與Lorenz散點圖相比，冠心病組、糖尿病組散點圖異常的敏感性（81.25%、62.16%）、準(zhǔn)確率（86.54%、77.33%）明顯高于SDNN，有顯著性差異（P＜0.01，P＜0.05），表明Lorenz散點圖異常出現(xiàn)可早于時域指標(biāo)。以冠心病組中48例心肌梗死為例，SDNN＜100ms有25例，占52%，散點圖異常41例，占85.4%，反映出冠心病者HRV的降低，可作為判斷HRV異常的重要方法。文中糖尿病組僅有Lorenz散點圖異常的敏感性高于SDNN＜100ms，是否系抽樣誤差所致。

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作者：韓雪 李 波 納志英 張 麟 尹 琳 王 月