室上性QRS波群緩慢規(guī)則出現(xiàn)時心電圖表現(xiàn)

耿學(xué)軍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院心電圖室223300）

【摘要】目的：觀察室上性QRS波群緩慢出現(xiàn)時特點。方法：對緩慢性室上性QRS波群的各種情況進行分析。結(jié)果：緩慢性室上性QRS波群見于多種異常情況。結(jié)論：明確診斷需詳細地分析心房、心室激動波以及兩者之間的關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】室上性QRS；心動過緩；心電圖

【中圖分類號】R541.7【文獻標識碼】A【文章編號】1008-6455（2011）02-0374-01臨床記錄心電圖中所見到的緩慢規(guī)則出現(xiàn)室上性QRS波群（時間≤0.10s）除見于竇性心動過緩?fù)?，還見于下列幾種情況：①較長時間竇性停搏伴房室交界性逸搏心律；②未下傳的房性早搏二聯(lián)律；③房室傳導(dǎo)比例固定且≥2:1的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；④完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴房室交界性逸搏心律等?，F(xiàn)就以上幾種情況進行詳細分析：

1竇性心動過緩

    竇房結(jié)是心臟首要的起搏部位，竇性心動過緩是指竇房結(jié)發(fā)放激動的頻率＜60次/分, 心電圖表現(xiàn)為竇性P-P間期＞1s，當不伴有異常房室傳導(dǎo)時P-R間期固定時間為0.12s~0.20s，房室傳導(dǎo)比例為1∶1。竇性P波＜45次/分為嚴重竇性心動過緩，常見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征和迷走神經(jīng)張力增高，兩者可以通過進行消除迷走神經(jīng)張力影響的方法來鑒別，當快速下蹲運動30秒后或靜脈注射2.0mg阿托品后1~20分鐘內(nèi)竇性P波頻率不能超過90次/分，有條件的醫(yī)院可以進行竇房結(jié)功能測定以排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征。當竇房結(jié)自律性顯著下降時，竇房結(jié)以外潛在起搏點（包括心房內(nèi)、房室交界區(qū)、心室內(nèi)）可以脫離竇房結(jié)的控制而被動地發(fā)放激動形成逸搏及逸搏心律，但以房室交界性逸搏為多見，如房室交界性逸搏連續(xù)3個或3個以上出現(xiàn)則形成房室交界性逸搏心律，當竇性P波與房室交界性逸搏心律頻率相接近時可形成等頻干擾性房室脫節(jié)。

2竇性停搏

    竇性停搏是指竇房結(jié)在一定時間內(nèi)停止發(fā)放激動，竇性停搏時間大于2秒具有臨床意義，如停搏時間大于3秒同時伴有心、腦供血不足癥狀的則需植入性起搏器。竇性停搏心電圖表現(xiàn)為突然出現(xiàn)長竇性P-P間期，且與基本竇性P-P間期之間無整倍數(shù)關(guān)系，長P-P間期通常需大于基本P-P間期的2倍，如竇性停搏時間較長導(dǎo)致所記錄的心電圖上自始至終未出現(xiàn)任何1個竇性P波則很難與Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別，除非進行有創(chuàng)性竇房結(jié)電圖檢查。長時間竇性停搏與Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯通常出現(xiàn)房室交界性逸搏心律。

3未下傳的房性早搏二聯(lián)律

   房性早搏是指心房的異位激動點搶在竇房結(jié)正常發(fā)放激動之前提前激動心房而引起的異位搏動 ，該激動到達房室交界區(qū)如恰逢交界區(qū)仍處于不應(yīng)期時則形成未下傳心室的房性早搏，有時可呈二聯(lián)律。未下傳的房性早搏二聯(lián)律心電圖表現(xiàn)為每隔1個竇性P波后均見1個提前出現(xiàn)的房性P′波，P′波出現(xiàn)于竇性T波頂峰之前，多位于ST或T波的上升肢中，P′波后無QRS波相隨，P′波形態(tài)與竇性P波完全不同。

4房室傳導(dǎo)比例固定且≥2∶1的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

房室呈2∶1、3∶1下傳時均為二度房室傳導(dǎo)阻滯，如房室傳導(dǎo)比例≥3∶1又稱為高度房室阻滯，既可能為二度一型阻滯也可能為二度二型阻滯。二度一型阻滯的部位大多發(fā)生在房室結(jié)水平，少數(shù)在希氏束近端，二度二型阻滯則為希氏束遠端和束支部位， P-R間期延長和不伴束支阻滯或運動后阻滯程度減輕甚至消失是二度一型房室阻滯的特點，P-R間期正常和伴束支阻滯或運動后阻滯程度加重是二度二型房室阻滯的特點[1]。通過延長記錄時間如阻滯程度減輕從2∶1變?yōu)?∶2或4∶3等即可根據(jù)相鄰P-R間期的變化情況確定起其分型，二度二型房室阻滯如果使用提高竇房結(jié)頻率的藥物有加重阻滯而發(fā)生意外的可能性，因此2∶1∶3∶1房室傳導(dǎo)阻滯未明確分型之前不宜貿(mào)然進行阿托品試驗，可采用安全、便捷、適量運動的方法如下蹲動作等。明確二度房室阻滯的分型具有重要的臨床意義，年輕人中二度一型阻滯多屬功能性阻滯，預(yù)后良好，如伴有頭暈、胸悶等癥狀，可適當服用阿托品等藥物，通常無需心臟起搏治療，2∶1、3∶1房室傳導(dǎo)阻滯中P波形態(tài)始終相同，P-P間期相等的特征很容易與未下傳的房性早搏二聯(lián)律相鑒別。

5Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯是指心房的激動（多為竇性，部分為心房顫動、心房撲動等異位節(jié)律點）自心房至心室傳導(dǎo)過程中因阻滯發(fā)生的完全性傳導(dǎo)中斷。竇性心律伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)為： ①P-P間期小于R-R間期，②P-R間期不固定，③心室激動波除少數(shù)為室性逸搏心律外，多為房室交界性逸搏心律。心房顫動伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)為 ：①竇性P波消失代之以大小形態(tài)不一f波, ②R-R間期緩慢規(guī)則出現(xiàn)多為房室交界性逸搏心律。心房撲動伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)為 ：①竇性P波消失代之以大小形態(tài)相同F(xiàn)波, ②F-R間期不固定，③心室激動波多為房室交界性逸搏心律。

總之對于以上室上性QRS波群緩慢規(guī)則出現(xiàn)時單純依靠聽診無法明確診斷，準確地診斷依賴于心電圖檢查，臨床醫(yī)生需要詳細地分析心房激動波、心室激動波以及兩種激動波之間的關(guān)系從而進一步明確診斷。參考文獻

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作者簡介：耿學(xué)軍（1971-），男，江蘇沭陽人，南京醫(yī)科大學(xué)講師，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床心電學(xué)專業(yè)，擅長對疑難復(fù)雜心電圖的分析與診斷。

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