電視胸腔鏡手術(shù)治療膿胸26例

王陽(yáng)1閆曉英2劉煜1尤小兵

(1. 河北省邯鄲市第二醫(yī)院056001;2.   河北省邯鄲市軍分區(qū)第二干休所056001)

【摘要】目的:總結(jié)電視胸腔鏡(VATS)下治療膿胸的經(jīng)驗(yàn)。方法:電視胸腔鏡(VATS)下對(duì)胸腔進(jìn)行清理，纖維板剝脫，術(shù)后行胸腔沖洗，胸腔引流量小于100ml/24h拔除胸腔引流管。結(jié)果:本組病例經(jīng)電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)治療后膿腔消失，肺臟膨脹良好，均達(dá)到預(yù)期效果，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:電視胸腔鏡（VATS）療效好、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高，術(shù)中失血少，是治療膿胸的有效方法。

【關(guān)鍵詞】電視胸腔鏡；膿胸

【中圖分類號(hào)】R655【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1008-6455（2011）02-0379-02膿胸是常見(jiàn)的胸部疾病之一，青壯年發(fā)病率較高。膿胸的治療傳統(tǒng)采用胸腔閉式引流術(shù)或開胸手術(shù)。近年來(lái)，隨著電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)在臨床應(yīng)用，我們應(yīng)用VATS治療膿胸，發(fā)現(xiàn)有療效好、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的特點(diǎn)。我院自2008年9月至今對(duì)26例膿胸患者采用VATS治療取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料:本組患者26例，男15例，女11例；年齡14～73歲，平均45.3±2.6歲；病史8d-5月，平均48d±3.6d；右側(cè)11例，左側(cè)15例。繼發(fā)于肺部病灶感染膿胸l0例，創(chuàng)傷性膿胸5例，血源性感染性膿胸3例，結(jié)核性胸膜炎6例，其它原因2例；急性18例，慢性7例?；颊呔邪l(fā)熱、乏力、消瘦、貧血、胸痛、胸悶等癥狀、體征，經(jīng)x線片、胸部CT、B超等檢查提示胸腔內(nèi)包裹性積液形成或有纖維板形成但局限且無(wú)鈣化，無(wú)明顯胸廓、肋骨變形。經(jīng)全身營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用抗生素、胸腔穿刺抽膿及胸腔閉式引流等治療，效果欠佳。其中6例合并有肺內(nèi)結(jié)核；術(shù)前均規(guī)則抗癆2周以上。

1．2方法:所有病例均采用雙腔氣管插管全麻，健側(cè)臥位，術(shù)前B超或CT定位，確定膿腔位置大小及范圍，一般在腋中線第七肋間取一約1cm切口作為觀察孔，沿肋骨上緣分離，刺破胸膜，手指探查膿腔，手指盡可能分離胸膜腔壁層和臟層，以免由于粘連緊密致插入器械時(shí)損傷肺組織，若感覺(jué)無(wú)明顯粘連，置入吸引器吸凈膿液，留取少量膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，后置入10mm Trocar，將胸腔鏡插入胸腔探查，病變多為纖維素期，可見(jiàn)胸腔內(nèi)纖維素粘連帶，胸膜充血，肺組織尚柔軟，表面有膿苔及纖維膜，尚未形成纖維板。在胸腔鏡導(dǎo)引下再其上一肋間腋前線取1．5 cm切口，切開皮膚，兩個(gè)切口分別以左右食指相對(duì)分離粘連，觀察肺表面如果有纖維板形成，用吸引器頭分離粘連，打通分隔，刮匙搔刮破胸膜表面的膿苔及纖維板，卵圓鉗夾出纖維組織，沖洗膿腔后用抓鉗將纖維板提起，用內(nèi)鏡剪刀將其剪開，壁層胸膜上的纖維板鈍性剝離。一般情況下可完成纖維板剝脫術(shù)，若纖維板與肺組織致密粘連，還可用抓鉗將纖維膜板提起，用內(nèi)鏡剪刀將其剪開，剝離子將臟、壁層胸膜上的纖維膜鈍性剝離刮除的膿苔和壞死組織送病理檢查，0．1％碘伏溶液、溫鹽水溶液反復(fù)沖洗膿腔，干凈后放置上、下胸腔引流管，關(guān)胸。術(shù)后每天從上管以0．1％碘伏溶液沖洗胸腔，引流液變清后停止沖洗，連續(xù)3～5d細(xì)菌培養(yǎng)陰性后停止沖洗。胸片示肺復(fù)張良好，胸腔引流量<100ml／d時(shí)拔除胸管。

2療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：胸片或B超檢查示膿腔基本消失，沖洗液中無(wú)膿液；有效：胸片或B超檢查示膿腔縮小2／3以上，沖洗液中無(wú)膿液；無(wú)效：膿腔基本無(wú)變化，沖洗液中有膿液[1]。

3結(jié)果

3．1本組患者手術(shù)時(shí)間40-95min，平均50.2±17.5min，過(guò)程順利，手術(shù)后1-4d體溫下降至正常。置管時(shí)間3～7d，平均置管時(shí)間4.8d±0.78d。經(jīng)過(guò)電視胸腔鏡清理膿腔后，4-6周時(shí)行胸腔B超及胸片檢查評(píng)估，顯效24例，有效2例，總有效率100％，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

3．2并發(fā)癥 術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓、心電、呼吸、血氧飽和度均無(wú)明顯異常。術(shù)后復(fù)張性肺水腫1例；術(shù)后竇性心動(dòng)過(guò)速2例；輕、中度胸痛5例，持續(xù)1～2d；無(wú)死亡病例。

4討論

胸膜腔受化膿性病原體感染，產(chǎn)生膿性滲出液積聚，稱為膿胸。病程在4～6周以內(nèi)為急性膿胸。按病變范圍分為全膿胸和局限性膿胸(包裹性膿胸)。膿胸多數(shù)是繼發(fā)性的，病原體來(lái)自胸腔內(nèi)或胸腔附近臟器或組織間隙感染，如細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張感染、肺膿腫破潰或肝膿腫、膈下膿腫、縱隔膿腫、腎膿腫破潰穿入胸腔等[2]。手術(shù)后和胸外傷引起的胸腔感染也是膿胸的發(fā)病原因。急性膿胸早期以大量滲液為主，稱為滲出期。在此期排除滲液，控制感染，膿胸可獲得治愈，肺可獲良好復(fù)張。若滲出液未能清除，大量纖維蛋白沉積，形成纖維素膜進(jìn)入到纖維化膿期，繼而纖維素膜機(jī)化形成纖維板并鈣化[3]。

相對(duì)于傳統(tǒng)開胸電視胸腔鏡（VATS）治療急性膿胸具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，美觀，大多數(shù)患者樂(lè)于接受。(2)術(shù)后疼痛輕，利于術(shù)后患者咳痰。(3)暴露視野好、無(wú)死角、清除干凈及恢復(fù)快，清除病灶，大程度的恢復(fù)肺功能。在電視胸腔鏡下，幾乎能清除胸腔內(nèi)所有的膿液和膿塊以及覆蓋在肺表面的纖維素層，并通過(guò)術(shù)中及拔氣管插管前的2次膨肺使肺完全復(fù)張而大程度的恢復(fù)肺功能，肺復(fù)張同時(shí)又縮小了胸膜腔的死腔而達(dá)到減少膿胸復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，而傳統(tǒng)治療膿胸的引流術(shù)在清除病灶不僅是局部的，而且是較盲目的，更不能清除肺組織表面的纖維索層，這一點(diǎn)也是VATS治療急性膿胸大優(yōu)點(diǎn)[4]。(4)恢復(fù)短，由于手術(shù)創(chuàng)傷小使得恢復(fù)時(shí)間大大縮短。

電視胸腔鏡手術(shù)是治療膿胸的有效手段，但并不是所有膿胸均適宜行胸腔鏡手術(shù)，一些病例僅需行閉式引流及抗生素治療即可，而有一些病例行胸腔鏡手術(shù)不能達(dá)到與常規(guī)開胸手術(shù)相同的效果，故應(yīng)列為胸腔鏡手術(shù)禁忌證。目前普遍認(rèn)為對(duì)于確診的膿胸病例應(yīng)盡早行手術(shù)治療。對(duì)于I期膿胸，如果身體條件允許又無(wú)反手術(shù)指征者，均可行胸腔鏡清創(chuàng)、引流術(shù)；II期膿胸和～部分III期膿胸，可經(jīng)胸腔鏡行清創(chuàng)、胸膜剝脫術(shù)；對(duì)于伴有膿胸膜瘺的早期術(shù)后膿胸，可經(jīng)胸腔鏡行清創(chuàng)術(shù)及瘺修補(bǔ)術(shù)；部分III期膿胸，纖維板較厚，胸廓變形，經(jīng)過(guò)胸膜剝脫膿腔無(wú)法消除的病例，及伴有肺內(nèi)活動(dòng)性病變或支氣管胸膜瘺的結(jié)核性膿胸，應(yīng)視為胸腔鏡手術(shù)禁忌癥[5]。

總之，電視胸腔鏡手術(shù)治療膿胸具有創(chuàng)傷小、清除膿腔，出血少、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)

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