急性心肌梗死患者早期血糖水平與炎性標(biāo)志物和心功能的關(guān)系

     作者：趙立軒,陳浩,楚若鵬,馮彥平,王生池　　作者單位：河北省石家莊市醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)中心

　　【摘要】目的通過(guò)檢測(cè)急性心肌梗死發(fā)病2 h內(nèi)患者空腹血糖、血清高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、白介素1β(IL1β)、腫瘤壞死因子α(TNFα)及B型尿鈉肽(BNP)的表達(dá)，探討急性心肌梗死后血糖水平對(duì)炎性反應(yīng)與心肌功能的影響。方法 入選發(fā)病2 h以?xún)?nèi)的非糖尿病的急性心肌梗死患者60例，根據(jù)空腹血糖水平(規(guī)定)>6.1 mmol/L為高血糖，<6.1 mmol/L為血糖正常將患者分為2組:血糖升高的心肌梗死患者(血糖升高組)，血糖正常的心肌梗死患者(血糖正常組)，每組30例。患者入院空腹(停止進(jìn)食至少8 h)并在未靜脈滴注葡萄糖溶液的情況下抽取靜脈血測(cè)定血糖，并留取靜脈血2 ml，離心分離出血清，將處理好的樣品-80℃下保存，分別測(cè)定血清hsCRP、IL1β、TNFα、BNP水平。結(jié)果 血糖升高組的血清hsCRP水平及BNP水平均顯著高于血糖正常組(P<0.05)，而TNFα、IL1β水平則與血糖正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 血糖升高患者的心功能較血糖正?；颊叩男墓δ懿睢?br />
　　【關(guān)鍵詞】 空腹血糖;急性心肌梗死;C反應(yīng)蛋白;白介素1β;腫瘤壞死因子α;B型尿鈉肽

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病之一。因此，對(duì)影響其預(yù)后因素的研究就顯得極為重要。AMI是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的破裂后血栓形成所致的心肌壞死，動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)炎性負(fù)荷的增加是導(dǎo)致纖維帽破損的關(guān)鍵，并且AMI后機(jī)體過(guò)度的炎性反應(yīng)也是導(dǎo)致梗死預(yù)后惡化的因素[1]。有研究表明高血糖對(duì)炎性細(xì)胞，尤其對(duì)T細(xì)胞活性有誘導(dǎo)加強(qiáng)作用，可擴(kuò)增炎性因子的表達(dá)，而非糖尿病的心肌梗死患者往往伴有血糖的升高[2]。本研究通過(guò)觀(guān)測(cè)急性心肌梗死后2 h內(nèi)，患者血糖水平與高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、白介素1β(IL1β)、腫瘤壞死因子α(TNFα)及心功能指標(biāo)B型尿鈉肽(BNP)之間關(guān)系，初步探討血糖增高影響AMI預(yù)后的機(jī)制，從而提示在A(yíng)MI發(fā)生后即開(kāi)始積極控制血糖可能改善患者預(yù)后。

　　1 材料與方法

　　1.1 一般資料 選擇2008年1月至2009年10月石家莊市醫(yī)院急診科及心臟中心收治的ST段抬高型AMI患者60例，其中男34例，女28例;年齡38～79歲，平均年齡(64±9)歲;所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的AMI診斷和治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。非糖尿病判斷標(biāo)準(zhǔn)：未明確診斷糖尿病，未口服降糖藥物，未應(yīng)用胰島素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)存在心源性休克、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性感染及惡性腫瘤的患者。空腹血糖規(guī)定>6.1 mmol/L為血糖升高，≤6.1 mmol/L為血糖正常。將受試者分為2組:血糖升高的AMI患者(血糖升高組)，血糖正常的AMI患者(血糖正常組)，每組30例。

　　1.2 標(biāo)本收集 2組均于入院發(fā)病2 h內(nèi)(停止進(jìn)食至少6 h以上)，并在未靜脈滴注葡萄糖溶液的情況下抽取靜脈血2 ml，收集的血標(biāo)本均置于無(wú)菌帶塞試管中，不抗凝，離心3 000 r/min，10 min，分離出血清1 ml，將處理好的樣品貯于-80℃低溫冰箱內(nèi)保存，樣本收集后統(tǒng)一測(cè)試。

　　1.3 檢測(cè)指標(biāo)與方法 采用粒子增強(qiáng)散射比濁法檢測(cè)hsCRP，應(yīng)用放射免疫分析法測(cè)定IL1β、TNFα、BNP，試劑盒均由晶美生物工程公司提供。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，單個(gè)指標(biāo)2組間均數(shù)比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 2組一般情況及血糖比較 2組在性別構(gòu)成、年齡、血壓、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)等一般特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。表1 2組一般情況比較注：1 mm Hg=0.133 kPa;與血糖正常組比較，*P<0.05

　　2.2 2組血清指標(biāo)(hsCRP、IL1β、TNFα、BNP)水平比較 血清hsCRP、BNP值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且血糖升高組的血清指標(biāo)值均高于血糖正常組的指標(biāo)值。2組IL1β、TNFα值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。表2 2組血清指標(biāo)比較注：與血糖正常組比較，*P<0.05

　　3 討論

　　患有AMI的非糖尿病患者普遍存在血糖升高，被認(rèn)為是心肌梗死時(shí)高度的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的結(jié)果，在起初并未得到重視。但近幾年來(lái)，根據(jù)多中心、大樣本試驗(yàn)，結(jié)果顯示AMI后血糖升高，無(wú)論患者有無(wú)糖尿病病史，其近、遠(yuǎn)期病死率都升高。AMI血糖的監(jiān)測(cè)對(duì)判斷急性心肌梗死預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)作用，如:慢性心力衰竭、心源性休克和死亡均與AMI后升高的血糖有聯(lián)系。

　　Suleiman等[3]的試驗(yàn)中提出空腹血糖對(duì)于心肌梗死患者的短期預(yù)后價(jià)值要優(yōu)于入院時(shí)的隨機(jī)血糖。我們的試驗(yàn)中，血糖升高組患者的血清BNP值較血糖正常組患者的血清BNP值高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明血糖升高組的患者心功能較正常組的心功能差，這與既往的研究結(jié)果相符。AMI后血糖水平升高導(dǎo)致預(yù)后差的機(jī)制仍不清楚。心肌梗死后血糖升高導(dǎo)致心功能惡化的機(jī)制尚未明確。大致有兩種觀(guān)點(diǎn):一種認(rèn)為AMI后應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺激素及升高血糖的激素分泌增加，致使血糖升高，而這些升糖激素?cái)U(kuò)大了胰島素抵抗作用，相對(duì)的胰島素缺陷和激素分泌過(guò)多，降低了缺血心肌的糖攝取利用，并且增加了循環(huán)中游離脂肪酸(FFA)，F(xiàn)FA阻止了糖氧化，對(duì)缺血心肌有毒性作用，結(jié)果增加了心肌細(xì)胞膜的破壞，節(jié)律失常和收縮力降低;一種則認(rèn)為AMI后血糖升高，對(duì)心肌梗死發(fā)生存在的炎性反應(yīng)的擴(kuò)大增強(qiáng)，致使缺血心肌進(jìn)一步損傷，從而使得心肌功能減退，Berton等[4]證明心肌梗死患者的炎性標(biāo)記物與心功能之間有著聯(lián)系。在此研究中，發(fā)現(xiàn)高血糖擴(kuò)大炎性反應(yīng)并惡化心功能，與激活白細(xì)胞有關(guān)。但本次研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞激活后的表達(dá)的初始炎性因子IL1β、TNFα值，在A(yíng)MI后血糖升高的一組患者中并未升高，這可能與本組患者樣本量偏少有關(guān)。

　　但本次試驗(yàn)中，另一炎性標(biāo)志物hsCRP明顯升高，hsCRP普遍用于心血管疾病中炎性的檢測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者h(yuǎn)sCRP高于正常人，能夠反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定狀態(tài)[5]。血清CRP濃度增高，除了直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生外，還可以促使單核細(xì)胞、粒細(xì)胞活化，直接浸潤(rùn)或產(chǎn)生細(xì)胞因子，加重血管損傷及促進(jìn)局部血栓形成，引起或加重心絞痛的發(fā)作，甚至引起心肌細(xì)胞壞死。hsCRP可作為急性冠脈綜合征(ACS)患者發(fā)生心臟事件的篩選指標(biāo)，可篩選出高危及低?；颊?，對(duì)ACS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷有重要的臨床意義。ACS患者在排除感染等因素后，如果血清hsCRP增高，提示有較高的發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性，尤其是發(fā)生AMI的危險(xiǎn)性，而且隨著hsCRP值增加，其危險(xiǎn)性也增大，hsCRP是AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本次研究中，在發(fā)病2 h后的AMI患者中，血糖升高組的hsCRP值顯著增加，說(shuō)明該組患者有著較高的炎性狀態(tài)和心臟事件危險(xiǎn)性，提示血糖增高與AMI后的高炎性負(fù)荷和心功能低下有關(guān)，在A(yíng)MI發(fā)生后即刻開(kāi)始控制過(guò)高的血糖應(yīng)該會(huì)降低炎性狀態(tài)、保護(hù)心肌而終改善患者預(yù)后。

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