202例先天性馬蹄內(nèi)翻足矯形治療的療效觀察

【摘要】  　　目的: 探討不同手術(shù)方式治療先天性馬蹄內(nèi)翻足治療效果。方法：回顧性分析202例（298足）先天性馬蹄內(nèi)翻足患者的臨床資料，根據(jù)患者的年齡、內(nèi)翻足畸形和僵硬程度的不同分別采用跟腱延長(zhǎng)+軟組織松解、跖筋膜松解、跟腱延長(zhǎng)+骰骨截骨或脛前肌外移、跟腱延長(zhǎng)+距骨切除、跟腱延長(zhǎng)+三關(guān)節(jié)融合+距骨切除等手術(shù)方式進(jìn)行治療。結(jié)果：202例平均隨訪時(shí)間10個(gè)月，優(yōu)136例，良30例，可2例，差34例，優(yōu)良率達(dá)82.2%。結(jié)論：嚴(yán)格把握手術(shù)指征、準(zhǔn)確定位、仔細(xì)操作，正確配合矯形石膏和支具的使用，可保證手術(shù)的成功，外觀和功能較滿意。

【關(guān)鍵詞】  先天性馬蹄內(nèi)翻足;　矯形手術(shù)；　療效

　　The observation of therapeutic effect after the orthopaedic treatment in congenital talipes equinovarus

　　WANG Fazheng, LI Maozhao, Abulikemu·Abuduerxiti, et al

　　(First People’s Hospital of Kashi Erefecture, Kashi 844000, China)

　　Abstract: ob[x]jective: To explore the therapeutic efficacy of all categories of operation in congenital talipes equinovarus. Methods: From June 2002 to June 2007,  202 patients (298 feet) with congenital talipes equinovarus admitted  in our hospital, and the operations such as the Achilles tendon lengthening+solution of soft tissue, the solution of me[x]tatarsus fascia, the Achilles tendon lengthening+cuboid bone osteoectomy or tibialis anterior tendon transfer, the Achilles tendon lengthening+talus excision,  the Achilles tendon lengthening+fusion of trijoints+talus excision etc, were adoptted. Results: The 202 patients were all followedup, 10 months on everage.To evaluate according to Huang’s standard, the result were:  the excellent  were136 patients, the good  were 30 patients, the middle  were 2 patients and the bad were 34 patients. The goodexcellent rate was 82.2%. Conclusions: Choosing the different operations according to the age and the difference of varus, adduction, plantar flexion, degree of stiffness; grasping the operative indication strictly; operating carefully; applying the reshapingplaster and orthosis correctly, all of above make sure the success of the operation and get the satisfactory effect on appearance and function.

　　Key words: congenital talipes equinovarus; orthopaedic treatment; therapeutic effect

　　先天性馬蹄內(nèi)翻足是足部常見(jiàn)的一種先天性畸形，其發(fā)病率占存活兒童的1‰，男孩為女孩的3倍［1］，單側(cè)略多于雙側(cè)，以前足內(nèi)收、足內(nèi)翻、跖屈和馬蹄足為特征，可孤立存在，也可和其他畸形如染色體異常、腦癱、脊柱裂、關(guān)節(jié)孿縮癥等同時(shí)存在，根據(jù)患者年齡、內(nèi)翻足的畸形和僵硬程度選擇不同的治療方法，目的在于矯正畸形，預(yù)防殘廢，提高生活質(zhì)量。本文對(duì)我院2002年6月～2007年6月收治的202例先天性馬蹄內(nèi)翻足患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同手術(shù)方式治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1資料與方法

　　1.1臨床資料本組202例（298足）先天性馬蹄內(nèi)翻足患者，其中男性140例，女性62例，年齡1～48歲，單足106例，雙足96例，所有病例均表現(xiàn)為馬蹄內(nèi)翻、內(nèi)收、跖屈畸形，依據(jù)Dimeglio分型法［2］分型： TypeⅡa型（輕度）52例，TypeⅡb型（中度）112例，TypeⅢ型（重度）38例。

　　1.2治療方法手術(shù)在靜脈麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行,常規(guī)皮膚消毒后，采用橫弧行切口，(1)TypeⅡa型52例，年齡1～3歲，先將跟腱延長(zhǎng)再行踝內(nèi)側(cè)軟組織松解，將脛后肌、拇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌從腱鞘中解剖出來(lái)，“Z”形延長(zhǎng)脛后肌、拇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌，保護(hù)脛后血管神經(jīng)束，后關(guān)節(jié)囊及距上、距下關(guān)節(jié)囊松解，如有高弓畸形，同時(shí)行跖筋膜松解術(shù)。（2）TypeⅡb型112例，年齡3～10歲，矯形效果不滿意時(shí)，可同時(shí)做骰骨截骨或脛前肌外移術(shù)。（3）TypeⅢ型38例，其中7～10歲僵硬型3例，加做距骨部分切除+關(guān)節(jié)融合；10歲以上35例，則同時(shí)加做三關(guān)節(jié)固定或距骨切除術(shù)。術(shù)后在不使用強(qiáng)制力的情況下將踝關(guān)節(jié)背伸到功能位（不小于90°），長(zhǎng)腿管型石膏固定，6周后更換石膏，12周更換石膏用連續(xù)矯形支具固定6個(gè)月～2年。  

　　1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］患者評(píng)定5分，功能評(píng)定45分，形態(tài)評(píng)定30分，X線評(píng)定20分，總分86～100分為優(yōu)，71～85分為良，56～70分為可，55分以下為差。

　　2結(jié)果

　　本組202例隨訪3個(gè)月～2年，平均隨訪10個(gè)月。優(yōu)136例，良30例，可2例，差34例，優(yōu)良率82.2%?；螐?fù)發(fā)3例，術(shù)后17例感染，經(jīng)抗炎治療后，1例發(fā)生足壞死，給予截肢治療。

　　3討論

　　先天性馬蹄內(nèi)翻足是造成兒童肢體殘疾的常見(jiàn)疾病之一，約占先天性足部畸形的70%～90%［4］。跟、距、舟、骰是跗骨中的主要結(jié)構(gòu)，是維持足外形、大小和保持足柔軟的關(guān)鍵，對(duì)維持正常的足部生物力學(xué)起著重要作用［5］。1957年國(guó)內(nèi)陸裕樸創(chuàng)立早期跟腱延長(zhǎng)、脛前肌外移術(shù)式，將其應(yīng)用于治療先天性馬蹄內(nèi)翻足取得良好療效，他通過(guò)外移引起內(nèi)翻的脛前肌減弱內(nèi)翻肌肌力，加強(qiáng)外翻和背屈肌力，從而獲得足踝部的動(dòng)態(tài)肌力平衡。我院2002年以前所做先天性馬蹄內(nèi)翻足矯形術(shù)即采用此術(shù)式，取得了較好療效，但僅限于2～3歲的嬰幼兒，對(duì)于輕度的畸形，沒(méi)有必要做廣泛的軟組織松解，對(duì)于年齡較大、僵硬較重患者療效欠佳，沒(méi)有配合術(shù)后連續(xù)矯形支具的治療，遠(yuǎn)期療效欠佳，畸形往往復(fù)發(fā)。但是其作為先天性馬蹄內(nèi)翻足的早期矯形，避免了廣泛的軟組織松解所造成的血運(yùn)破壞，可以作為先天性馬蹄內(nèi)翻足的一種治療方法。治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的方法很多，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多數(shù)患者可實(shí)施的軟組織松解術(shù)，如：Turco術(shù)、Mckay術(shù)、Simon術(shù)［6］，注重一次性糾正跟、距、舟各關(guān)節(jié)在空間各軸上的異常排列和軟組織的孿縮或異常，但使畸形加重，并阻礙了骨質(zhì)畸形的矯正，以及關(guān)節(jié)力線的恢復(fù)，進(jìn)行軟組織松解同時(shí)必須注意背側(cè)、后側(cè)的血供，否則使足生長(zhǎng)落后、踝關(guān)節(jié)僵硬加重。本組52例TypeⅡa型（輕度），112例TypeⅡb型（中度）患者均采用廣泛的軟組織松解跟腱延長(zhǎng)、跖筋膜松解、后關(guān)節(jié)囊切開(kāi)、骰骨切除、脛前肌外移等術(shù)式，根據(jù)患者年齡、內(nèi)翻、內(nèi)收、跖屈及僵硬程度的不同選擇不同的手術(shù)治療方案，術(shù)后12周更換石膏用連續(xù)矯形支具固定6個(gè)月到2年，取得了較好的療效。手術(shù)解除了造成畸形的原因，矯正了前足內(nèi)收、足內(nèi)翻、跖屈和馬蹄足，從而保證了先天性馬蹄內(nèi)翻足在臨床上得到矯正，再配合連續(xù)矯形支具的應(yīng)用，遠(yuǎn)期效果較好。三關(guān)節(jié)固定和距骨切除主要是治療10歲以上兒童、青少年和嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足，是矯正畸形的一種積極性手術(shù)［7］。三關(guān)節(jié)固定經(jīng)距下和跗骨間關(guān)節(jié)的外側(cè)做楔形截骨，可矯正嚴(yán)重的畸形足，盡管術(shù)后可發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，但功能較術(shù)前改善，而距骨切除可適用于未經(jīng)治療的嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足或任何手術(shù)不能矯正的馬蹄內(nèi)翻足。本組TypeⅢ型患者中7～10歲僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，在廣泛軟組織松解的基礎(chǔ)上無(wú)法矯正畸形，加做部分距骨切除+關(guān)節(jié)融合3例，10歲以上35例，則同時(shí)加做三關(guān)節(jié)固定或距骨切除術(shù)，作為治療年長(zhǎng)兒童和青少年未矯正的畸形的一種補(bǔ)救性手術(shù)，目的在于矯正畸形，提高生活質(zhì)量，保留了踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，改變了足的外觀及功能。手術(shù)盡可能減少對(duì)骨骺的損傷，以免影響骨骺的生長(zhǎng)和足的發(fā)育。僵硬型馬蹄內(nèi)翻足或青少年嚴(yán)重肌孿縮患者術(shù)后因皮膚牽拉較緊，容易引起血供障礙造成后側(cè)皮膚壞死或足壞死。預(yù)防措施：皮膚切開(kāi)后不要過(guò)分潛行剝離皮瓣，避免拉鉤過(guò)度牽拉，術(shù)后仔細(xì)縫合皮膚組織［8］?？稍谄つw縫合后再放止血帶，糾正馬蹄畸形，如果出現(xiàn)足血運(yùn)差或皮膚發(fā)紺，應(yīng)先糾正部分畸形，石膏固定2～3周后更換石膏再次糾正畸形。本組發(fā)生足壞死1例，術(shù)前有嚴(yán)重的肌萎縮，術(shù)中過(guò)于廣泛的軟組織松解破壞了足的血供，術(shù)后皮膚張力大所致，術(shù)后又一次性應(yīng)用石膏矯正畸形，加重了足的缺血，術(shù)后觀察不到位，未及時(shí)拆除石膏，造成了嚴(yán)重的后果。

　　綜上所述，治療馬蹄內(nèi)翻足的方法很多，正確掌握手術(shù)指征、準(zhǔn)確定位、細(xì)致操作，加之行之有效的連續(xù)矯形石膏和支具的治療，可防止足部繼發(fā)性的病理改變，不破壞骨骼血供，從而使足部形態(tài)和功能恢復(fù)良好，提高治療成功率。制定全程合理的手術(shù)方案，注重終治療效果，是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的一種較好的選擇。

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作者：王法正, 李毛召, 阿不力克木·阿不都熱西提, 張克遠(yuǎn)

作者單位：喀什地區(qū)人民醫(yī)院, 新疆喀什844000; 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科, 新疆烏魯木齊830011