等離子前列腺剜除術(shù)與前列腺電切術(shù)的臨床療效對(duì)比分析

作者：白忠原 楊江根 肖克峰 江洪濤 黃東龍 劉紅艷

【摘要】  　　目的 探討等離子電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(PKEP)與前列腺電切術(shù)（PKRP）對(duì)于良性前列腺增生(BPH）的治療情況。方法 回顧性分析我科門急診2009年1月至2009年8月收治的BPH患者63例，PKEP術(shù)治療18例,PKRP術(shù)治療45例。分別比較兩組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間和水量、平均住院時(shí)間、膀胱痙攣發(fā)生率、手術(shù)主要并發(fā)癥及術(shù)前術(shù)后殘留尿量(RUV)、國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分及大尿流率(Qmax)等情況。結(jié)果 兩組患者在留置導(dǎo)尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間和水量、平均住院時(shí)間、膀胱痙攣發(fā)生率、手術(shù)主要并發(fā)癥等方面差異有顯著意義（均P<0.01）。兩組術(shù)后RUV、IPSS、QOL評(píng)分及Qmax比較，均無顯著性差異(均P＞0.05)。結(jié)論 PKEP術(shù)相對(duì)于PKRP術(shù)，對(duì)BPH具有相同的理想治療效果，同時(shí)具有出血少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，是治療BPH的安全、有效、較為理想的方法。

【關(guān)鍵詞】  良性前列腺增生；經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)；經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（PKRP）

    經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（PKEP）是近年來良性前列腺增生(BPH)治療方法中取得的一項(xiàng)重大突破。本文對(duì)PKEP術(shù)和經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（PKRP）術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

　　1  材料與方法

　　1.1  對(duì)象和分組

　　PKRP組45例，PKEP組18例，均為我科門急診2009年1月至2009年8月收治的患者，年齡63～85歲，平均71歲。經(jīng)直腸指診、B超及前列腺特異性抗原(PSA)檢查排除前列腺癌。63例均有明顯排尿梗阻癥狀。術(shù)前尿潴留者26例，其中恥骨上膀胱造瘺者2例，合并膀胱結(jié)石者16例。兩組均于手術(shù)前后行殘留尿量（RUV）、國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分及大尿流率(Qmax)檢查。兩組患者術(shù)前一般指標(biāo)均無顯著性差異。見表1。表1  兩組患者術(shù)前一般指標(biāo)比較(略)

　　1.2  方法 

　　兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用“佳樂”（英國(guó)）第三代等離子電切鏡施行手術(shù)。PKRP組行經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)，PKRP組行等離子經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)。具體操作如下：應(yīng)用電切環(huán)切斷前列腺尖部末端(不以精阜為界)的尿道黏膜，在精阜前緣電切一小創(chuàng)口，并逐漸加深，同時(shí)鏡鞘逆推，直至將增生腺體與外科包膜分開；先逆推中葉，然后于前列腺尖部側(cè)方分別順時(shí)針和逆時(shí)針方向沿外科包膜剝離左、右側(cè)葉達(dá)前列腺前葉12點(diǎn)位，使增生腺體360°均被剝離（除中葉部分腺體與膀胱頸相連，其余各葉均與膀胱貫通）。在剝離過程中電切纖維黏連帶，電凝血管斷面，阻斷腺體血供。按自上而下的順序?qū)⒁褎冸x的腺體快速切碎、沖出。兩組術(shù)后均留置導(dǎo)尿管4～6 d，視情況作膀胱沖洗。

　　1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 

　　應(yīng)用SPSS11.0軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)比較，兩組并發(fā)癥的比較采用校正χ2檢驗(yàn)。

　　2  結(jié)  果

    兩組患者在留置導(dǎo)尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間和沖洗液體量、平均住院時(shí)間、膀胱痙攣發(fā)生率、手術(shù)主要并發(fā)癥等方面差異有顯著意義（P<0.01）。見表2～表4。表2  兩組患者術(shù)后一般指標(biāo)比較(略)表3  兩組術(shù)后RUV、IPSS、QOL評(píng)分及Qmax比較(略)表4  兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥比較〔n(略)〕

    與PKRP組相比較，PKEP組縮短了留置導(dǎo)尿管時(shí)間及膀胱沖洗時(shí)間，大程度減輕了患者由于插管帶來的不適感，病人術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，同時(shí)也加快了床位周轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后均留置導(dǎo)管并持續(xù)沖洗，嚴(yán)密觀察沖洗液色、量變化，根據(jù)沖洗液顏色深淺來調(diào)節(jié)沖洗速度及時(shí)間。PKRP組由于術(shù)中出血多，術(shù)后常規(guī)行膀胱沖洗持續(xù)72 h。PKRP組中有12例患者因引流不暢伴凝血塊，用膀胱沖洗器抽吸后抽出大量凝血塊，并牽拉尿管，使氣囊壓迫創(chuàng)面，同時(shí)加快膀胱沖洗速度，靜滴止血藥后引流通暢。PKEP組術(shù)后引流液色均呈淡紅，視情形行膀胱沖洗12～36 h 即可。PKRP組術(shù)后無良好的鎮(zhèn)痛措施，26例患者出現(xiàn)不同程度的膀胱痙攣性疼痛，加重了患者術(shù)后痛苦；給予解痙止痛藥，如山莨菪堿、鹽酸哌替啶等后癥狀可明顯緩解；適當(dāng)調(diào)節(jié)沖洗液的溫度（20℃～30℃），可減少膀胱痙攣的發(fā)生。PKEP組術(shù)后僅3例出現(xiàn)輕度膀胱痙攣表現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整氣囊位置、減少氣囊內(nèi)注水量、靜脈滴注山莨菪堿后均緩解。PKRP和PKEP術(shù)中均需持續(xù)膀胱沖洗，以保持術(shù)野清晰。沖洗液均采用0.9%生理鹽水注射液，兩組均未發(fā)現(xiàn)低鈉血癥或類似TURS 的表現(xiàn)。PKRP組8 例患者術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性大出血，經(jīng)膀胱沖洗、氣囊壓迫止血、靜滴止血藥后尿色轉(zhuǎn)清，多因創(chuàng)面痂殼脫落，而患者便秘用力排便或劇烈咳嗽腹壓增大時(shí)誘發(fā)。為保持大便通暢，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高維生素、高營(yíng)養(yǎng)易消化食物，配以蔬菜、水果，必要時(shí)可予少量緩瀉劑。PKEP術(shù)后無1例出現(xiàn)繼發(fā)性大出血。PKRP組中5例出現(xiàn)后尿道攣縮狹窄，其中2例再行經(jīng)尿道瘢痕內(nèi)切開，余3 例經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈；8例發(fā)生壓力性尿失禁，通過指導(dǎo)患者做盆底肌收縮功能訓(xùn)練，定期排尿后，至術(shù)后3 個(gè)月均。PKEP組中僅1例出現(xiàn)尿失禁，通過指導(dǎo)患者做盆底肌收縮功能訓(xùn)練后。PKEP組術(shù)后無尿道狹窄出現(xiàn)。

3  討  論

    BPH病因至今尚未十分明了，因此還不能有效預(yù)防其發(fā)生和控制其發(fā)展。早期藥物治療，配合生活調(diào)節(jié)、物理治療等手段可以緩解癥狀、延遲病情進(jìn)展。但因效果均不確定，終仍有很大一部分患者需外科干預(yù)。

    上世紀(jì)80年代末，前列腺電切技術(shù)進(jìn)入中國(guó)，并隨著視頻技術(shù)的應(yīng)用和手術(shù)器械的改良而逐步推廣，BPH手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，前列腺電切術(shù)也成為BPH手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但因BPH病人均為老年或高齡、身體狀況普遍較差，增加了手術(shù)難度。由于術(shù)中術(shù)后出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等，仍難免出現(xiàn)一定的死亡率。前列腺電切手術(shù)本身存在一定的缺陷，靜脈叢一旦損傷很容易導(dǎo)致術(shù)中大出血和并發(fā)“電切綜合征(TURS)”〔1，2〕。特殊的沖洗液可能導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂和水中毒，由此引發(fā)TURS，直接危及生命，故手術(shù)時(shí)間一般都必須限制在1 h以內(nèi)；對(duì)于大體積前列腺、出血較多的前列腺則不能得到充分處理。因前列腺增生組織類似球體，由尿道向外切除很難保證整個(gè)球面增生腺體切除干凈。電切手術(shù)切除腺體量平均只達(dá)到增生腺體量的50%左右，特別是前列腺尖部殘留較多。因?yàn)榧獠颗c尿道括約肌幾乎是“零距離”，易損傷括約肌而導(dǎo)致尿失禁。因此手術(shù)效果存在明顯的不確定性。術(shù)后復(fù)發(fā)率也隨著手術(shù)后年限的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。

    前列腺腺體增生開始于圍繞尿道精阜的移行帶，增生后的腺體可將原來正常腺體的中央帶和外周帶擠壓成“外科包膜”，沿外科包膜與增生腺體之間的間隙可以將增生腺體完全切除。PKEP術(shù)彌補(bǔ)了PKRP術(shù)的缺陷，具有微創(chuàng)、安全、手術(shù)時(shí)間充分、手術(shù)效果良好、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率極低等優(yōu)點(diǎn)，既保持了電切術(shù)的微創(chuàng)性，又避免了TURS出現(xiàn)，安全系數(shù)大大增加。國(guó)外有手術(shù)800例而無一例TURS發(fā)生的報(bào)道〔3〕。PKEP術(shù)可完整切除增生腺體，包膜血管紋理顯示清晰，止血更有效，故術(shù)后出血更少，患者恢復(fù)更快；術(shù)后尿流率顯示排尿功能完全可以達(dá)到年輕人水平；因?yàn)槭中g(shù)剜除整個(gè)增生腺體，理論復(fù)發(fā)率為零。通過對(duì)外科包膜上的殘留小結(jié)節(jié)或創(chuàng)面進(jìn)一步修整,從而使腔內(nèi)手術(shù)達(dá)到或優(yōu)于開放手術(shù)的效果〔4〕。PKEP具有以下優(yōu)點(diǎn)：①前列腺體積不影響操作，腺體體積的增加并不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間；②剝離前列腺尖部時(shí)，主要是機(jī)械鈍性操作，可避免電效應(yīng)與熱效應(yīng)致尿道外括約肌的損傷；③完整保留包膜，血管顯示清晰，止血；同時(shí)由于外科包膜回縮，進(jìn)一步減少了術(shù)中、術(shù)后出血。PKEP同時(shí)兼具有TURP（經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)）和TUVP（經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)）雙重效能,既有TURP的切割功能,保證切割速度；又有TUVP的止血作用,止血效果好,術(shù)中出血少,視野清楚〔5〕。④剝離時(shí)已將腺體血運(yùn)阻斷，切除腺體時(shí)無出血。⑤明顯縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑥能達(dá)到開放性列腺摘除效果，復(fù)發(fā)率低。

【參考文獻(xiàn)】
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