淚囊鼻腔匚形吻合術(shù)

  作者：施正學(xué) 普荃鳳 譚麗虹 李光躍 

【摘要】 目的討論淚囊鼻腔吻合術(shù)的手術(shù)要點及吻合口的改進(jìn)。方法對我院2006年6月~2009年12月,24例慢性淚囊炎患者行吻合口改進(jìn)后手術(shù),總結(jié)分析淚囊鼻腔吻合術(shù)吻合口的改進(jìn)。結(jié)果淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的一種有效方法。結(jié)傳統(tǒng)吻合口阻塞而易失敗，改進(jìn)后的吻合口的不會塌陷阻塞，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。
        1　資料與方法
        1.1　臨床資料
        本組病例共24例, 24眼,其中男性4例,女性20例,年齡小46歲,大57歲,平均59歲,病程長10年,本組患者術(shù)前均反復(fù)淚道沖洗通暢后復(fù)發(fā)或沖洗不通暢和淚道探通術(shù)后無效患者。
        1.2　治療方法
        24例患者均采用淚囊鼻腔吻合術(shù)治療。手術(shù)過程麻醉采用眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、滑車上神經(jīng)阻滯麻醉,術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉、用復(fù)方麻黃素+鹽酸奧布卡因混合液紗條填塞鼻腔行鼻粘膜表面麻醉及術(shù)中辯認(rèn)鼻腔標(biāo)識。內(nèi)眥淚前嵴上方切開皮膚長約1.5cm。分離眼輪匝肌、骨膜，顯露淚囊窩,分離淚囊,用止血鉗頂破淚囊窩后下壁,咬骨鉗擴大骨孔,形成0.8＊0.8cm骨孔,分別從上下淚點插入淚道針確認(rèn)淚囊，匚形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁與鼻粘膜,鼻粘膜下見鼻腔預(yù)備填塞紗條便確認(rèn)，淚囊與鼻腔黏膜前瓣分別縫合,吻合縫線上下二針分別懸吊于輪匝肌，肌層及皮膚。
        2　結(jié)果
手術(shù)時間30-50 min,出血量約5-15ml。本組患者術(shù)中均未出現(xiàn)疼痛。次日取出鼻腔填塞紗條，淚道沖洗通暢, 術(shù)后患眼淚溢及粘液膿性分泌物消失,所有患者隨訪,無復(fù)發(fā)病例。
        3　討論
        淚囊位于眶內(nèi)壁前下份淚囊窩內(nèi),上為盲端,下部移行于鼻淚管。

淚囊前面有內(nèi)眥韌帶和眼輪匝肌的肌纖維,眼輪匝肌還有少量肌束繞過淚囊深面,該肌收縮時可牽拉擴大淚囊,使囊內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓,促使淚液流入。淚囊窩為淚骨組成的薄骨壁,前突起為淚前嵴,后突起為淚后嵴,內(nèi)側(cè)與鼻腔相鄰。內(nèi)眥韌帶、淚前嵴和淚后嵴為淚囊手術(shù)的解剖標(biāo)志。術(shù)區(qū)主要感覺神經(jīng)有篩前神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、眶下神經(jīng)。篩前神經(jīng)和滑車上神經(jīng)是眼神經(jīng)的分支,分布于額下部、眼瞼皮膚、結(jié)膜、淚囊、鼻腔黏膜和鼻背皮膚?？粝律窠?jīng)為上頜神經(jīng)的終支出眶下孔至面部,分布于下瞼、鼻翼和上唇的皮膚。術(shù)區(qū)血管豐富,易出血。主要血管有面動靜脈和眼動靜脈,面動脈上行至內(nèi)眥改名為內(nèi)眥動脈,供應(yīng)眼瞼淺層組織和淚囊。眼動脈起自頸內(nèi)動脈,分支供應(yīng)眼球、眼外肌眼瞼和淚腺等。眼靜脈向后注入海綿竇,向下注入翼靜脈叢,向前與面靜脈吻合注入海綿竇[1]。淚液排到結(jié)膜囊后,依靠瞬目作用和淚小管的虹吸作用,經(jīng)淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管而排入下鼻道。排除淚液的動力是淚小管的虹吸、淚泵和淚液重力作用。淚囊鼻腔吻合術(shù)后可保留淚點和淚小管的虹吸功能,淚囊雖失去瞬目時的吸淚功能,但術(shù)后淚道縮短,無Hasner瓣阻擋,借重力作用和吸氣時中鼻道產(chǎn)生的負(fù)壓,淚液可順利流入中鼻道。淚囊鼻腔吻合術(shù)為治療慢性淚囊炎的常用術(shù)式,成功率90%以上,是慢性淚囊炎的理想療法。但術(shù)區(qū)神經(jīng)血管分布復(fù)雜,術(shù)中可能出現(xiàn)疼痛、出血,患者個體差異也可能出現(xiàn)骨壁厚、淚囊小導(dǎo)致造口及吻合困難。本術(shù)式缺點是出血多、創(chuàng)傷大、病人痛苦[2]。以往該手術(shù)逐層切開皮膚及皮下組織,尋找內(nèi)眥韌帶和淚前嵴,然后切開內(nèi)眥韌帶或其內(nèi)側(cè)骨膜并剝離淚囊，后唇吻合困難，手術(shù)時間長等缺點。因面部血管豐富、吻合支多,分離過程易出血。改進(jìn)后吻合口后，手術(shù)時間縮短，吻合口縫線上下兩針懸吊于眼輪匹肌，防止塌陷堵塞，避免復(fù)發(fā)。
        4　體會
        慢性淚囊炎是一種較常見的疾病,主要表現(xiàn)為患眼淚溢,有粘液膿性分泌物,中老年女性多見。該病是由于鼻淚管狹窄或阻塞致使淚液滯留于淚囊,伴發(fā)細(xì)菌感染引起的淚囊粘膜慢性炎癥?；颊哂捎跍I液積存,分泌物增加,常感到視物模糊, 同時在外觀上影響容貌,給患者造成一定心理力另外,慢性淚囊炎是眼部感染灶,對眼球構(gòu)成潛在威脅,尤其在內(nèi)眼手術(shù)前應(yīng)預(yù)先治療。臨床常用激光淚道成形術(shù)及淚囊鼻腔吻合術(shù)治療和人工淚道支架。淚囊鼻腔吻合術(shù)是常用且有效的治療方法。但淚囊周圍神經(jīng)血管分布復(fù)雜,術(shù)中易產(chǎn)生疼痛及出血及面部切口，部份病例受限。 
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王云祥主編.人體解剖學(xué)[M].第6版.長春:吉林科技出版社,2001. 184-328.
[2]中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范[M].眼科疾病分冊.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005. 71-72.