胸骨上小切口腔鏡輔助下行甲狀腺葉切除術(shù)17例

【摘要】 目的 探討胸骨上小切口腔鏡輔助甲狀腺葉切除的方法和效果。方法 對17例甲狀腺腫瘤患者采用胸骨上2.5~3 cm 小切口，在腔鏡輔助下，應(yīng)用超聲刀行甲狀腺葉切除術(shù)。結(jié)果 17例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間30~80 min，平均46 min。術(shù)中出血10~150 ml 平均30 ml 無并發(fā)癥。術(shù)后3~7 d（平均5 d）出院。隨訪1~3個月，平均1.7個月無復(fù)發(fā)。結(jié)論 經(jīng)胸骨上小切口腔鏡輔助下甲狀腺葉切除術(shù)具有美容和微創(chuàng)的優(yōu)點，同時與傳統(tǒng)手術(shù)相比同樣具有易操作性。這項技術(shù)能夠常規(guī)應(yīng)用于甲狀腺腫瘤病人。

【關(guān)鍵詞】 腔鏡輔助；甲狀腺葉切除；胸骨切口

Abstract： ob[x]jective To study the method of endoscope-assisted thyroid lobectomy through suprasternal mini-incision and its outcome. Methods Seventeen patients with thyroid tumor underwent endoscope-assisted thyroid lobectomy through suprasternal mini-incision (2.5-3.5cm).Results The operation was accomplished successfully in all the 17 patients. The operation time was 30-80 min (mean, 46 min) and the intraoperative blood loss was 10-150 ml (mean, 30 ml). No surgical complications occurred. The patients were dischargedfrom the hospital 3-7 days (mean, 5days) later after operation. All the patients were followed up for 1-3 months (mean,1.7 months) and no recurrence was found. Conclusion Endoscop-assisted thyroid lobectomy through suprasternal mini-incision has the advantage of beauty in shape, minimal invasion and easy operation.

Key words： endoscope-assisted; thyroid lobectomy; suprasternal min-incision

傳統(tǒng)甲狀腺葉切除術(shù)由于術(shù)中分離皮瓣范圍大，術(shù)后患者常有吞咽疼痛、游離皮瓣區(qū)腫脹等不適表現(xiàn)，而且切口瘢痕大影響美觀［1］。我科2008年1—3月在內(nèi)鏡輔助下，應(yīng)用胸骨切跡上小切口對17例甲狀腺腫瘤患者施行甲狀腺葉切除術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，男6例，女11例。年齡13~55歲，平均35.2歲。均因無癥狀頸部包塊就診。彩超提示13例為甲狀腺內(nèi)等回聲腫塊，4例為囊性腫塊。 T3、T4、TSH、TG、TM均正常。11例為單側(cè)結(jié)節(jié)，其中單個結(jié)節(jié)7例，多個結(jié)節(jié)4例。一側(cè)多發(fā)或單個大結(jié)節(jié)伴對側(cè)單發(fā)小結(jié)節(jié)6例，其中右側(cè)為主2例，左側(cè)為主4例。大結(jié)節(jié)直徑2.5~6.0 cm，平均2.9 cm。病理診斷：甲狀腺腺瘤6例，囊腺瘤3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺乳頭狀癌3例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：大結(jié)節(jié)直徑<5 cm，無甲狀腺功能亢進。

1.2 方法 全身麻醉，平臥位,肩背部墊高。胸骨凹上方1.0~2.0 cm 做2.0~3.0 cm 橫弧形切口，切開皮膚及皮下組織，沿頸闊肌深面分離上皮瓣3.0 cm、下皮瓣2.0 cm。直視下用超聲刀切開頸白線，切開甲狀腺外科被膜并用手指鈍性分離后用兩把甲狀腺拉鉤分別向上方拉起皮瓣，向側(cè)方拉開頸前肌群充分顯露患側(cè)甲狀腺，并于腺體中上部用7號線行8字縫合后向下牽引腺體。在切口的健側(cè)角置入5.0 mm 或10.0 mm 30°腔鏡顯示術(shù)野。首先應(yīng)用強生ACE23P超聲刀分離切斷甲狀腺上極及其血管，內(nèi)鏡監(jiān)視下可清楚看到上極甲狀旁腺，沿甲狀旁腺與甲狀腺之間用超聲刀切開將上極完全游離。此時多可清楚看到甲狀腺中靜脈，用超聲刀切斷后，內(nèi)鏡下用中彎鉗輕輕鈍性分離顯露喉返神經(jīng)。將上方拉鉤下移拉開下方皮瓣，利用內(nèi)鏡光源直視下超聲刀緊靠腺體切斷甲狀腺下血管，分開下極甲狀旁腺。甲狀腺上下極均充分游離后將腺體牽向?qū)?cè)，輕擠壓并牽拉將患側(cè)腺體提出切口之外，側(cè)方拉鉤拉開后可直視下用超聲刀緊貼腺體將甲狀腺與喉返神經(jīng)及氣管分離，后于峽部橫斷切除患側(cè)甲狀腺葉。對側(cè)甲狀腺同樣暴露后，用超聲刀剔除單發(fā)小結(jié)節(jié)，創(chuàng)面間斷縫合。切下組織送快速冰凍切片病理檢查。電刀再次止血后沖洗術(shù)野，不放置任何引流。間斷縫合頸白線和頸闊肌，皮內(nèi)縫合切口。

2 結(jié)果

17例行甲狀腺葉切除均獲成功,手術(shù)時間30~80 min，平均46 min。出血量10~150 ml，平均30 ml。其中兩例因術(shù)中快速冰凍切片報告為惡性而改常規(guī)切口行改良頸清掃術(shù)。手術(shù)后均無吞咽疼痛、游離皮瓣區(qū)腫脹等不適表現(xiàn)，無出血、聲嘶、嗆咳、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后6 h 開始進流質(zhì)飲食。術(shù)后3~7 d，平均5 d 出院。病理診斷：甲狀腺腺瘤6例，囊腺瘤3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺乳頭狀癌3例。17例隨訪1~3個月，平均1.7個月，B超及體檢均無復(fù)發(fā)。

3 討論

常規(guī)甲狀腺葉切除時要從頸闊肌深面大范圍游離皮瓣，沿頸白線切開、切斷頸前肌，顯露甲狀腺。術(shù)后病人頸部不適及瘢痕影響美觀的問題較為突出。而腋下、胸部徑路的全腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)，創(chuàng)傷大、術(shù)時長、適應(yīng)證窄，嚴(yán)格上來說不是微創(chuàng)手術(shù)而是針對于特殊人群的一種美容手術(shù)，不宜作為常規(guī)術(shù)式推廣。我們采用胸骨上小切口徑路顯露甲狀腺，在腔鏡輔助下可完成雙側(cè)甲狀腺葉包括峽部的切除術(shù)，且不必廣泛游離皮瓣，不切斷頸前肌群，可以避免由于術(shù)后形成粘連而引起局部變形，減小創(chuàng)傷［1~2］。手術(shù)時間與傳統(tǒng)術(shù)式無異。但由于切口小可顯露的范圍有限，因此在選擇病例時，腫瘤的大小有所限制。根據(jù)作者的體會＜5.0 cm 是恰當(dāng)?shù)?，因為這樣能確保一個相對足夠的手術(shù)空間，并獲得清晰的手術(shù)野。同時也能保證腫瘤能從切口中完整取出。也有學(xué)者提出當(dāng)手術(shù)者擁有足夠的經(jīng)驗和技術(shù)之后，甚至能夠安全地切除直徑7.4 cm 的巨大腫瘤，但切除巨大腫瘤比切除小腫瘤時所用的手術(shù)時間和出血量都要多［3］。本組中有1例腫瘤6.0 cm，雖也在小切口內(nèi)鏡下完成切除。但是術(shù)中出血明顯偏多，喉返神經(jīng)暴露不理想，且腫瘤是用超聲刀切為兩半后取出的。我們的體會，過大的腫瘤選擇該術(shù)式是較勉強的，而且不太符合無瘤操作規(guī)范。

切口的大小及腔鏡粗細(xì)的選擇根據(jù)腫瘤大小而定。10.0 mm 腔鏡較5.0 mm 腔鏡視野更大更清晰，但是占據(jù)空間較大可能影響到手術(shù)器械的進入。因此腫瘤直徑＜2.5 cm 時我們?nèi)?.0~2.5 cm 切口，選擇5.0 mm 30°腔鏡。當(dāng)腫瘤直徑＞2.5 cm 時取3.0 cm 切口，選擇10.0 mm 30°腔鏡。切除甲狀腺時，超聲刀應(yīng)緊靠甲狀腺外科被膜分離，在分開上極甲狀旁腺后用中彎鈍性分離，腔鏡下可清晰分辨喉返神經(jīng)，從而避免誤傷［3］。在切割含甲狀腺血管的組織時應(yīng)先用超聲刀的慢切功能凝固上下段后再于其間用快切功能切斷組織以防切割止血不。術(shù)中除超聲刀外均采用普通手術(shù)器械進行操作，手術(shù)程序也與常規(guī)手術(shù)無異。這樣可降低手術(shù)操作的難度，縮短手術(shù)時間，術(shù)式易于推廣應(yīng)用。

由于小切口下手術(shù)中的牽拉力度大，且腔鏡下對病人制動的要求較高。我們所有手術(shù)都在氣管插管+靜脈麻醉下進行。甲狀腺與甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的關(guān)系密切，術(shù)中如何避免甲狀旁腺及神經(jīng)的損傷甚為重要。經(jīng)驗證明，其發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)無差異，甚至更低［4~6］。這是由于內(nèi)鏡的放大以及30°的俯視作用，使術(shù)者可以輕松越過甲狀腺體清楚辨認(rèn)喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺，從而得以保護。我們先游離甲狀腺上極和上極甲狀旁腺、切斷甲狀腺中靜脈后都可清晰分離暴露喉返神經(jīng)。之后緊靠腺體可用超聲刀放心分離切除，甲狀腺下動脈可不游離，緊貼甲狀腺包膜用超聲刀切斷即可。分離、切斷甲狀腺周圍組織時應(yīng)仔細(xì)，避免集束切斷。遇有管狀結(jié)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)以區(qū)分血管和神經(jīng)。一般血管質(zhì)地較韌，緊張時可為白色，但松弛后有血流，可有搏動。而神經(jīng)則始終為白色、無搏動的索狀結(jié)構(gòu)，質(zhì)地較柔軟。出血時不能盲目鉗夾燒灼，應(yīng)先沖洗吸凈，認(rèn)清出血點及其周圍組織，用超聲刀夾住凝閉或用超聲刀頭壓住出血點凝閉。

該術(shù)式的優(yōu)點還在于若術(shù)中發(fā)生血管損傷、大出血或快速病理為惡性腫瘤時，可以迅速向患側(cè)延長切口，在直視下完成止血、病變切除、淋巴清掃等手術(shù)。新近的報道認(rèn)為內(nèi)鏡方法適合甲狀腺乳頭狀癌［7］。本組3例術(shù)中快速病理為乳頭狀癌病例，我們在同樣小切口下行腺葉+峽部切除+喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)剔除術(shù)。其中2例因喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)陽性而中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)，1例由于術(shù)中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)快速病理為陰性而未采取進一步手術(shù)。該病例隨訪至今9周，沒有局部復(fù)發(fā)和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。我們的初步體會，對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小甲狀腺乳頭狀癌，小切口內(nèi)鏡輔助下手術(shù)是可行而且不違反腫瘤治療原則的。但是由于例數(shù)較少，終結(jié)論有待大樣本長期隨訪的結(jié)果。

微創(chuàng)外科是當(dāng)今外科發(fā)展的主流方向之一。外科醫(yī)生應(yīng)將甲狀腺手術(shù)微創(chuàng)化作為追求的目標(biāo)，包括減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間與追求美觀。本術(shù)式同常規(guī)手術(shù)比較主要的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、出血少、美觀效果好。同時由于手術(shù)步驟同常規(guī)手術(shù)無異，除超聲刀外無需其他特殊器械及設(shè)備，只要醫(yī)生擁有豐富的傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗及掌握內(nèi)鏡下手術(shù)技能，就能開展該術(shù)式?；谏鲜?，作者認(rèn)為內(nèi)鏡下小切口甲狀腺手術(shù)是一種切合實際的、低侵襲的、安全的手術(shù)技術(shù)。它具有美容和微創(chuàng)的優(yōu)點，同時與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有同樣的易操作性。這項技術(shù)能夠廣泛地應(yīng)用于甲狀腺腫瘤患者，為手術(shù)治療甲狀腺腫物的患者提供了一種更好的選擇。

【參考文獻】
［1］ 黃曉明,許 庚,鄭億慶,等.內(nèi)鏡下小切口甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的對照研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(10):1014-1015.

［2］ Takaml HE,Lkeda Y.Minimally invasive thyroidectomy［J］.Curr Opin Oncol,2006,18:43-47.

［3］ Shlmizu,Kitagawa W,Akasuh,et al. Endoscopichemithyroidectomy and prophylactic lymph node dissection fomicropapillary carcinoma of the thyroid by using a totally gas-less anterior neck skin lifting method［J］.J Surg Oncol,2001,77:217-220.

［4］ 徐德龍,許家鵬,劉寧清,等.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)10例報告.中國微創(chuàng)外科雜志, 2005, 5 (4): 328-329.

［5］ 盛 偉,李鳴濤,羅衛(wèi)慶.腹腔鏡輔助頸入路甲狀腺手術(shù)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志, 2005, 5 (6): 495-496.

［6］ Shimzu K, Tanaka S. Asian perspective on endoscopic thyroidectomy a review of 193 cases［J］. Asian J Surg, 2003,26:92-100.

［7］ Lmbardi CP,Raffaelli M,rnci P,et al.Minimallyinvasive video-assisted functional lateral neck dissection forme[x]tastatic papillary thyroid carcinoma［J］.Am J Surg,2007,193:114-118.