內(nèi)鏡下硬化與套扎治療食管靜脈曲張破裂出血療效比較

作者：宋振梅1,艷明1,猛2　　作者單位：中日友好醫(yī)院　1消化內(nèi)科　2普通外科　(北京　100029)

　　【摘要】目的：對(duì)比內(nèi)鏡下硬化治療(EIS)、套扎治療(EVL)及套扎聯(lián)合硬化治療(ESL)3種方法對(duì)食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效。方法：回顧分析中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科2001—2005年內(nèi)鏡下治療肝硬化單純食管靜脈曲張破裂出血149例，其中EIS46例、EVL32例、ESL71例，對(duì)3種方法的止血率、靜脈曲張消失率及再出血率進(jìn)行比較。結(jié)果：3種治療方法止血率均在90%以上;靜脈曲張消失率分別為EIS 80.4%、EVL 68.8%、ESL 87.3%;2年內(nèi)再出血率分別為EIS 52.2%、EVL 59.3%、ESL43.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：內(nèi)鏡下EIS、EVL及ESL治療肝硬化食管曲張靜脈出血均可達(dá)到較好效果，臨床實(shí)踐中可結(jié)合患者實(shí)際情況綜合考慮后選擇。

　　【關(guān)鍵詞】 食管靜脈曲張,硬化治療,套扎治療,套扎聯(lián)合硬化治療

　　【ABSTRACT】 ob[x]jective: Bleeding from esophageal varices is a frequent complication of liver cirrhosis. The aim of this study is to compare the clinical effects of endoscopic injection sclerotherapy(EIS), variceal ligation(EVL) and endoscopic scleroligation(ESL) in the treatment of esophageal variceal bleeding (EVB) in patients with liver cirrosis. Method: We reviewed 149 cases of liver cirrhosis suffered from esophageal variceal bleeding in China-Japan friendship hospital during 2001-2005, of which 46 cases are treated with EIS, 32 cases with EVL and 71 cases with ESL. The effective rate of hemostasis, disappearance rate of esophageal variceal and rebleeding rate were compared and analyzed. Results: The effective rate of hemostasis were above 90% in all three methods. Disappearance rate of esophageal variceal were 80.4%, 68.8% and 87.3% and the rebleeding rate in 2 years after the treatment were 52.2%, 59.3%and 43.6% respectively in EIS, EVL and ESL. There were no statistical difference(P>0.05) among the three methods. Conclusion: Esophageal variceal can be treated via EIS ,EVL or ESL effectively. There is no difference among the 　　食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化常見并發(fā)癥，是消化系統(tǒng)重危急癥，死亡率較高。肝硬化患者的曲張靜脈出血年發(fā)生率為5%～15%，6周病死率達(dá)20%，1年內(nèi)再出血率高達(dá)60%[1]，甚至有報(bào)道出血病死率達(dá)48%～62%[2]。目前內(nèi)鏡下常用硬化治療(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)、套扎治療(endoscopic variceal ligation，EVL)及套扎聯(lián)合硬化治療(endoscopic scleroligation，ESL)，均取得一定療效。本研究回顧分析我院內(nèi)鏡下治療肝硬化單純食管靜脈曲張破裂出血的病例資料，對(duì)比3種方法的療效。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科2001—2005年內(nèi)鏡下治療肝硬化單純食管靜脈曲張破裂出血患者149例，其中男102例，女47例，年齡37～68歲;肝炎肝硬化107例，酒精性肝硬化39例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例。所有病例均經(jīng)B超、CT等檢查確診肝硬化，并排除左側(cè)門脈高壓、Budd-Chiari綜合征及門靜脈栓塞等。根據(jù)所接受治療方法不同，患者分為3組(EIS組、EVL組、ESL組)，3組患者在年齡、性別(χ2=1.655， P=0.437)及Child-Pugh分級(jí)(χ2=1.436， P=0.838)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

　　1.2　治療方法

　　均使用直視胃鏡。EVL組自齒狀線開始選擇曲張程度重、紅色征明顯的曲張靜脈，由遠(yuǎn)及近進(jìn)行密集多點(diǎn)結(jié)扎。EIS組在雙腔硬化針內(nèi)鏡直視下對(duì)食管曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑(為上海信宜公司生產(chǎn)的5%魚肝油酸鈉)，注射每點(diǎn)注射6～10 mL，每次注射3～5點(diǎn)，硬化劑平均用量約30 mL/次。2周后重復(fù)治療，共3個(gè)周期。所有患者治療期間均常規(guī)給予抑酸藥物，未給予β受體阻斷劑。

　　1.3　觀察指標(biāo)

　　根據(jù)2003年食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[3]對(duì)食管靜脈曲張程度進(jìn)行分級(jí)。比較3組患者治療1個(gè)周期后的止血情況和治療3個(gè)周期后食管曲張靜脈消失情況(靜脈曲張程度較治療前降低1級(jí)或1級(jí)以上視為有效，其中F3轉(zhuǎn)為F0視為治愈);比較3組患者完成3個(gè)周期后14 d、6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月的再出血率。

　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2　結(jié)果

　　2.1　3組患者的止血及曲張靜脈消失情況

　　EIS組、EVL組和ESL組1個(gè)治療周期后的止血有效率分別為91.3%(42/46)、90.6%(29/32)和98.6%(70/71)，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.116，P=0.944);3組的食管曲張靜脈消失情況為EIS組80.4%(37/46)、EVL組68.8%(22/32)、ESL組87.3%(62/71)，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.539， P=0.764)。

　　2.2　3組治療后再出血情況比較

　　3組完成3個(gè)治療周期后14 d、6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月的再出血率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.144， P=0.657)。

　　3　討論

　　肝硬化食管靜脈曲張尚無性治療方法，目前主要有內(nèi)鏡治療、藥物治療、外科手術(shù)等方法。藥物治療周期長(zhǎng)，并可導(dǎo)致體循環(huán)舒張、動(dòng)脈壓力和外周循環(huán)阻力降低[4]，具有明顯副作用;反復(fù)出血內(nèi)科治療無效、全身情況能耐受手術(shù)的Child-Pugh A～B級(jí)患者，外科手術(shù)在降低出血風(fēng)險(xiǎn)方面有效，但肝性腦病發(fā)生率顯著上升，死亡率增加，手術(shù)后仍有一定再出血率，且隨時(shí)間延長(zhǎng)而增高[5]，故不作為食管靜脈曲張出血的治療方案。上世紀(jì)80年代以來，內(nèi)鏡下EIS及EVL在治療食管靜脈曲張破裂出血及預(yù)防再出血方面的應(yīng)用日益廣泛，逐漸成為食管靜脈曲張的一線療法。

　　EIS通過注射硬化劑造成食道靜脈內(nèi)血栓形成，使組織凝固壞死纖維化，靜脈管壁增厚。有研究認(rèn)為EIS治療靜脈消失相對(duì)，再出血率、靜脈曲張?jiān)侔l(fā)生率較低[6]，同時(shí)對(duì)門脈高壓性胃、十二指腸病變也可進(jìn)行治療[7]。EVL作用于黏膜下層的曲張靜脈，使其缺血缺氧及發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)而使曲張靜脈閉塞，與藥物治療相比，EVL再出血率和死亡率明顯降低，國(guó)內(nèi)外大量資料均肯定其療效[8-9]。有作者提出預(yù)防性EVL可有效減少肝硬化曲張靜脈出血發(fā)生率和死亡率[10]，甚至有研究建議EVL是治療食管靜脈曲張出血的方法[11]。關(guān)于EIS、EVL和ESL的選擇，臨床工作中存在爭(zhēng)議。EIS治療曲張靜脈消失更，再出血率較低[6]，但存在相對(duì)明顯的并發(fā)癥如胸痛、食管穿孔、菌血癥等;而EVL操作相對(duì)簡(jiǎn)單，效果并不遜于EIS，國(guó)外多主張采用EVL治療[12]。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者對(duì)ESL持肯定態(tài)度，認(rèn)為EVL后曲張靜脈內(nèi)血栓形成及曲張靜脈塌陷，導(dǎo)致血流減少，繼續(xù)進(jìn)行EVL效果可能不佳，而繼以EIS可使大小靜脈及交通支閉塞，較可靠地預(yù)防出血[13]。

　　在本研究結(jié)果中，僅從原始數(shù)據(jù)看，ESL組的止血率及曲張靜脈消失率優(yōu)于EVL組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)治療后6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)再出血率的比較分析，結(jié)果亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3種治療方法在改善食管靜脈曲張的總體預(yù)后方面并沒有實(shí)質(zhì)性差別。根據(jù)本研究結(jié)果，EIS、EVL和ESL在治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的止血率、曲張靜脈消失率及經(jīng)過3個(gè)周期治療后再發(fā)出血方面無明顯差異，因而在臨床實(shí)踐中，選用何種治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者病情綜合考慮。一般認(rèn)為EVL不適合于活動(dòng)性大出血患者急救治療，而EIS則可用于急癥止血。近年來有專家認(rèn)為ESL可使曲張靜脈消失更[14]，但尚無肯定證據(jù)。內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張技術(shù)比較成熟且效果肯定，但不能從根本上解決門脈高壓，在臨床上也只是作為一種暫時(shí)控制癥狀的手段，靜脈曲張有復(fù)發(fā)可能，故嚴(yán)格隨訪和重復(fù)治療非常重要。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張是為分流或斷流手術(shù)創(chuàng)造條件。經(jīng)過多種內(nèi)科治療措施，仍有約20%的患者出血不能控制或出血停止后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)出血，需外科手術(shù)治療。但Child-Pugh C級(jí)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)極為慎重。肝臟移植是終末期肝病有效的治療方法。

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