尿道損傷患者的診斷與治療

　　 作者：程偉 作者單位：浙江省寧波市虹橋男科醫(yī)院,315040

　　【摘要】目的 討論尿道損傷患者的診斷與治療。方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進行診斷并治療。結(jié)論 尿道挫傷患者無尿外滲表現(xiàn)，尿道保持完整。行尿道造影后，可囑患者排尿，若排尿正常不伴出血或疼痛，無需進一步治療。若有持續(xù)出血，可用導(dǎo)尿管引流。重度裂傷后，尿外滲可波及會陰、陰囊和下腹部。需對這些部位進行引流，同時行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。出現(xiàn)感染、膿腫者，行有效的抗菌治療。
　　【關(guān)鍵詞】尿道損傷,診斷,治療

　　一 概述

　　尿道損傷是泌尿系統(tǒng)常見損傷，多發(fā)生于男性且青壯年居多。男性尿道由尿生殖膈分為前尿道(球部尿道及懸垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道)。前者位于會陰部，后者位于盆腔內(nèi)。由于解剖位置不同，其致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療方法也不盡相同。尿道損傷如處理不當(dāng)，可導(dǎo)致感染、狹窄、梗阻及性功能障礙。
　　二 病因與病理
　　(一)病因

　　1 閉合性損傷
　　(1)暴力損傷：為常見，如會陰部騎跨傷及踢傷可致球部尿道損傷，骨盆骨折可造成膜部尿道損傷。
　　(2)器械損傷：尿道擴張或膀胱鏡檢時，因操作不當(dāng)可造成尿道穿通傷，其損傷好發(fā)部位是尿道球部及前列腺部尿道。
　　(3)化學(xué)灼傷：較為少見，多因腐蝕性藥劑誤注入尿道所致。
　　2 開放性損傷：如銳器的切割傷及大器的貫通傷。
　　(二)病理

　　尿道損傷后的病理變化隨尿道損傷原因及損傷的程度而異。
　　1 尿道粘膜灼傷常致尿道廣泛的狹窄。
　　2 尿道挫傷及部分斷裂可造成尿道狹窄。
　　3 膜部尿道斷裂時近端尿道向后上退縮移位，發(fā)生尿潴留，如用力排尿則發(fā)生尿外滲，常伴有骨盆骨折。
　　4 尿外滲的范圍隨破裂部位而異。
　　(1)前尿道破裂時如陰莖深筋膜完整，尿外滲只限在陰莖本身，表現(xiàn)為陰莖腫脹;如陰莖深筋膜已破而會陰淺筋膜完整，尿外滲將在陰囊，尿道球部損傷時可見這種尿外滲。
　　(2)后尿道破裂時，破裂常在三角韌帶以上，尿外滲將向前列腺和膀胱周圍、腹膜外和腹膜后擴散。
　　三 臨床表現(xiàn)

　　1 休克：尿道損傷合并骨盆骨折，因出血量過多可致休克。
　　2 疼痛和腫脹：受傷部位疼痛及腫脹，開放性損傷時局部可見創(chuàng)口。
　　3 尿道出血：這是尿道損傷的重要癥狀，前尿道損傷可見尿道口流血，后尿道損傷時尿道口無流血或僅見少量血液流出。
　　4 排尿困難及尿潴留：可由于患者因疼痛懼怕排尿及尿外滲所致。
　　5 尿外滲：尿道破裂患者在用力排尿后出現(xiàn)尿外滲，并發(fā)感染及出現(xiàn)全身中毒癥狀。
　　四 并發(fā)癥
　　前尿道損傷：海綿體損傷可在會陰部或尿道口出現(xiàn)大出血。壓迫會陰部出血部位可控制出血。當(dāng)出血難以控制需急診手術(shù)。尿外滲的并發(fā)癥主要是感染及敗血癥。出現(xiàn)感染后需清創(chuàng)，充分引流。損傷部發(fā)生狹窄是常見的并發(fā)癥，但不一定需要手術(shù)重建，除非嚴重狹窄，尿流率明顯降低。
　　后尿道損傷：狹窄、陽痿和尿失禁是前列腺膜部尿道損傷嚴重的并發(fā)癥。一期修補及吻合后出現(xiàn)的狹窄可見于半數(shù)病例。若先行恥骨上膀胱造瘺而稍后行修補術(shù)，那么狹窄的發(fā)生率可減少5%。一期修補術(shù)后出現(xiàn)陽痿見于30%～80%的病人，平均約50%。然而推遲做尿道重建僅先行恥骨上引流，可使陽痿發(fā)生率減少 10%～15%。一期行重建吻合術(shù)者約1/3出現(xiàn)尿失禁，推遲重建術(shù)使之減少到5%以下。
　　五 診斷

　　1 病史和體檢：有外傷史，如騎跨傷提示球部尿道損傷，可有會陰、陰囊及陰莖部位尿外滲;擠壓傷常有骨盆骨折和后尿道損傷，直腸指檢支架及引流尿液用。適當(dāng)牽拉尿管，以助近斷尿道復(fù)位。留置尿管4～5周。多數(shù)病例排尿通暢，可避免二期尿道狹窄手術(shù)。
　　(3)窺視下尿道復(fù)位：在窺視下尿道鏡進至損傷部位，以后尿道斷端經(jīng)后尿道進入膀胱，留尿道鏡之半環(huán)鞘于原位，退出尿道鏡，經(jīng)半環(huán)鞘插入Foley尿管，充盈尿管球囊，尿管留置3～5周。這種方法在早期恢復(fù)尿道連續(xù)性，多數(shù)病例恢復(fù)滿意。
　　(4)后尿道修補術(shù)：經(jīng)恥骨上、會陰部聯(lián)合切口，找到兩斷端后行尿道吻合術(shù)。這種方法在切開血腫后可發(fā)生難以控制的出血及并發(fā)感染，日后尿道狹窄及陽痿發(fā)生率較高，現(xiàn)較少采用。
　　3 并發(fā)癥的治療：二期尿道成形術(shù)后約1個月，拔除導(dǎo)尿管并行排尿期膀胱尿道造影。若造影劑無外滲可拔除恥骨上造瘺管;若有外滲或狹窄，則需保留造瘺管。若發(fā)生狹窄亦往往很短，易在直視下行尿道內(nèi)切開，愈合也快。二期尿道成形術(shù)后可出現(xiàn)數(shù)月之久的陽痿，2年后仍有陽痿者宜行陰莖假體植入手術(shù)。二期尿道成形術(shù)后很少有尿失禁，通?？陕謴?fù)。
　　4 預(yù)后：若能避免并發(fā)癥，預(yù)后尚佳。
　　【參考文獻】
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