不留置雙J管的無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石

　　 作者：巫駿川,李建 作者單位：四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院,四川瀘州,646000

　　【摘要】目的 探討不留置雙J管的無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的適應(yīng)癥、可行性及安全性，評估無管化微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。方法 回顧性地分析了18例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用“無管化”技術(shù)的臨床資料。結(jié)論 經(jīng)選擇性的患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)畢時可采用不留置雙J管的“無管化”技術(shù)是可行的，無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療腎結(jié)石的一種有效、經(jīng)濟(jì)、安全的方法。
　　【關(guān)鍵詞】無管化,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),腎結(jié)石
　　Tubeless of NO- double J percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi

　　【Abstract】 ob[x]jective To explore and evaluate the efficacy and safety of NO一 double J after percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi.Methods 18 cases underwent NO-double J of percutaneous nephrolithotomy were reviewed and evaluated. Conclusions The tubeless of NO- double J percutaneous nephrolithotomy was safe and efective when the patients were selected by certain criteria，and it is an effective and safe treatment of renal calculus.

　　【Key words】tubeless percutaneous nephrolithotomy Renal calculi

　　經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)的發(fā)展總是向著更加微創(chuàng)的方向前進(jìn)，從F30以上的大通道，到F24的標(biāo)準(zhǔn)通道，到F16以下的微小通道，對患者的腎損傷更小，理論上出血更少，疼痛也更輕微;同時現(xiàn)在有些學(xué)者已經(jīng)開始研究術(shù)后無管化(tubeless)[1-5]，進(jìn)一步減輕患者痛苦，縮短住院天數(shù)。所謂無管化，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后不安置腎造瘺管即為無管化，近來，有學(xué)者提出完全無管化PNL術(shù)，即PNL術(shù)后不留置腎造瘺管和雙J管，術(shù)后痛苦更少、費用更低[6]。但據(jù)我院患者統(tǒng)計，因PNL術(shù)后留置雙J管而產(chǎn)生的血尿、尿路感染、尿路墜脹不適等，且術(shù)后需擇期經(jīng)尿道取出雙J管，而給患者帶來了很大的痛苦和不便，同時也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以我院從2009年4月-2009年10月針對PNL術(shù)患者選擇性采用不留置雙J管的無管化技術(shù)，共18例，取得良好效果，報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1一般資料 本組入選18例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①結(jié)石大徑≤3cm;②排除尿路感染;③排除輸尿管梗阻，無UPJ，遠(yuǎn)端無結(jié)石，無狹窄等因素;④非完全性鹿角形結(jié)石;⑤ 穿刺引流液非膿性液體;⑥無嚴(yán)重出血;⑦ 術(shù)中無明顯的集合系統(tǒng)穿孔損傷;⑧;⑨ 工作通道建立順利;⑩ 手術(shù)時間≤60min;⑥ 排除集合系統(tǒng)重度積水。其中男性11例，女性7例。年齡30-72歲。均為上尿路結(jié)石患者，其中腎下盞結(jié)石4例，腎中盞結(jié)石3例，腎盂結(jié)石11例，結(jié)石大小為2-3cm，輕-中度積水10例，無積水8例，術(shù)前常規(guī)行B超、KUB+IVP及CT檢查。
　　1.2方法 全麻滿意后，先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，用F9 Storz輸尿管鏡逆行探查輸尿管，確保輸尿管通暢無狹窄，然后改俯臥位，腰部抬高。術(shù)中B超定位，選擇11肋間或12肋下，于肩胛下線與腋后線之間，用18號穿刺針垂直于脊柱方向，與水平面成角一般約30-60度，穿刺目標(biāo)腎盞，見有清亮尿液通暢流出，針尾隨呼吸擺動，即表示穿刺成功;置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲從F8-F20依次擴(kuò)張，推入Peelaway鞘建立工作通道。用F9 Storz輸尿管鏡置入工作通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，用科瑞達(dá)60w鈥激光機(jī)行結(jié)石碎石并取盡結(jié)石。術(shù)中出血少，留置F16腎造瘺管，均未放置雙J管。
　　2 結(jié)果

　　18例患者均成功地一期取盡結(jié)石，結(jié)石清除率，手術(shù)時間50-90分鐘，術(shù)后住院天數(shù)7-8天，本組18例均未出現(xiàn)術(shù)后劇烈疼痛、出血、尿路感染、尿外滲等并發(fā)癥，5例有術(shù)后有低熱，無1例輸血。出院后1周內(nèi)隨訪15例，均排尿正常，無血尿，無尿頻尿痛等，腰部切口處僅留有少許紅印。
　　3 討論

　　PNL無管化技術(shù)是有Wickham在1984年提出[7]，目前在國內(nèi)外都還處于研究探討階段，對病例也有所選擇，主要方法是PNL術(shù)后留置雙J管，不留置腎造瘺管。雙J管是由硅膠制成的支架引流管，兩端盤曲呈“J”狀，故稱雙J管。雙J管為腎輸尿管手術(shù)后常用的支架管，起支架引流作用，有減少漏尿、防止輸尿管狹窄、解除梗阻等作用，在泌尿外科應(yīng)用十分廣泛[8]。我們認(rèn)為在目前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下，應(yīng)將患者的安全放在位，所以首先采用了PNL術(shù)后留置腎造瘺管，不留置雙J管的方法。留置腎造瘺管其優(yōu)點是：①保持引流通暢，可以大限度避免尿外滲[9]，減少術(shù)后尿路感染;②對于殘余結(jié)石可以提供二期清石通道;③早期發(fā)現(xiàn)患腎遲發(fā)性出血，可以及時處理;④可以直觀的反映患腎術(shù)后功能情況;⑤有利于腎穿刺通道的愈合。不留置雙J管的優(yōu)點在于：①術(shù)后減輕患者血尿、尿路感染、尿路墜脹不適、排尿不適、腰部酸脹感等痛苦;②沒有術(shù)后擇期經(jīng)尿道拔除雙J管的痛苦和不便，也節(jié)省了費用;③避免雙J管結(jié)石形成;④避免術(shù)后雙J管移位導(dǎo)致取出困難等。對此方法需要符合以下幾個條件：①輸尿管無梗阻，無UPJ，遠(yuǎn)端無結(jié)石，無狹窄。②手術(shù)時間不宜過長，好控制在1小時內(nèi)。也有人認(rèn)為手術(shù)時間不超過2小時[10]。手術(shù)時間過長會導(dǎo)致集合系統(tǒng)充血水腫，容易出血，術(shù)后腎盂輸尿管蠕動恢復(fù)慢。③術(shù)中沒有明顯輸尿管損傷穿孔。對于不留置雙J管的PNL術(shù)，輸尿管的通暢很重要，特別是術(shù)中懷疑有腎盂輸尿管連接部病變，或結(jié)石致輸尿管炎性水腫，或輸尿管壁肉芽增生明顯，或其它導(dǎo)致輸尿管狹窄的原因，都容易導(dǎo)致術(shù)后輸尿管不通暢不能順利拔除腎造瘺管，術(shù)中懷疑有這些情況還是選擇留置雙J管為妥。
　　一般來說，通道越小，出血越少，對腎臟損傷越小，故國內(nèi)目前做經(jīng)皮腎取石術(shù)趨向于微小通道[11]，但對于復(fù)雜結(jié)石，小通道取石必然會降低取石效率，延長手術(shù)時間，增加殘石率，而采用標(biāo)準(zhǔn)通道或大通道，只要對穿刺部位把握準(zhǔn)確，也不會明顯增加術(shù)中術(shù)后的出血機(jī)率，留置腎造瘺管對于預(yù)防術(shù)后出血也會起到安全作用。
　　綜上所述，留置腎造瘺管不留置雙J管的無管化PNL，是安全的微創(chuàng)取石手術(shù)方法，同時也進(jìn)一步減輕了患者的痛苦，有待于更多的實踐推廣。
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