免疫復合型溶貧患者血清學特征和輸血效果評價1例

     作者：吳慧明，吳寧偉，伍鋼

　　作者單位： 210003 江蘇南京，南京紅十字血液中心 江蘇南京，南京江北人民醫(yī)院

　　【關(guān)鍵詞】 免疫復合型

　　在藥物相關(guān)免疫性溶血性貧血(DRIA)中，有文獻將其分為4型[1]：半抗原型、免疫復合體型、自身抗體型和蛋白非免疫吸附型。也有學者將其歸為3類[2]：免疫復合型、半抗原細胞型和自身免疫性溶貧。不論分型歸類如何，唯有免疫復合型以抗補體特異性直接抗人球蛋白試驗陽性為其特征而區(qū)別于其他類型的DRIA?；颊哂屑毙园l(fā)作的血管內(nèi)溶血，以血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿癥為主要表現(xiàn)，腎衰常見，輸血效果不佳。此型溶貧在20世紀50年代初就有過報道，近來也有過典型報道，但血清學特征和臨床表現(xiàn)均典型的仍少見。筆者遇見1例，現(xiàn)報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 患者，男，48歲，漢族。1周前因咳嗽、畏寒、發(fā)熱服用銀翹解毒丸和小柴胡沖劑。次日頭昏、乏力，解醬色尿，皮膚稍感癢，癥狀漸加重后入院診治。查體：Hb 89g/L，BP 130/80mmHg,R 19次/min，P 90次/min，扁桃體Ⅰ度腫大。皮膚鞏膜黃染，雙肺呼吸音粗、未聞及干濕音，律齊無雜音。腹平軟、無壓痛，肝脾未觸及。尿總膽紅素123μmol/L，直接膽紅素86μmol/L，尿潛血(3+)，尿蛋白(2+)。網(wǎng)織紅細胞3%，擬診“溶血性貧血”收入院，并采集患者血樣進行抗人球蛋白試驗。

　　1.2 材料與方法 患者抗凝血和不抗凝血各2ml備用，抗IgG、抗C3d血清(由上海輸血技術(shù)公司提供，生產(chǎn)批號20041116)。操作方法遵循輸血技術(shù)操作規(guī)范。

　　1.3 結(jié)果 Coombs試驗，見表1。

　　表1 Coombs試驗(略)

　　2 討論

　　患者的抗人球蛋白試驗：直抗IgG陰性，直抗C3d陽性，間抗IgG陰性。這提示患者體內(nèi)循環(huán)中無IgG或含量很低，而C3d作為補體系統(tǒng)被活化或正在活化的“效應細胞”吸附在患者紅細胞膜上呈現(xiàn)出直抗C3d陽性，可推斷出補體被IgM激活，從而導致患者血管內(nèi)溶血的相關(guān)體征出現(xiàn)。雖然未能得到患者入院前服用的藥物，在進行間接抗人球蛋白試驗時無法將正常紅細胞與相關(guān)藥物孵育(表1中已提示)，如果有藥物進行間抗時加入正常人血清或血漿(提供補體)而呈陽性，與其他類型的DRIA無區(qū)別。因此通過問診了解患者有服用銀翹解毒丸和小柴胡沖劑的歷史，結(jié)合臨床體征并將患者的抗人球蛋白試驗血清學特征與表2相對照，仍能較快地診斷患者為免疫復合型溶貧。見表2。

　　表2 不同類型DRIA患者的抗人球蛋白試驗結(jié)果(略)

　　注：#如孵育時加入正常人血清(提供補體)，結(jié)果為+

　　在免疫復合型的DRIA中，藥物與血清蛋白質(zhì)載體結(jié)合后引起免疫反應，產(chǎn)生IgM型抗體，偶爾產(chǎn)生IgG抗體。藥物再與抗體結(jié)合成免疫復合物，非特異性地吸附在紅細胞膜上并激活補體而導致溶血。由于藥物與抗體的親和力超過了抗體與紅細胞膜結(jié)合點的親和力，因此藥物―抗體復合物易脫離紅細胞，再與其他紅細胞結(jié)合，所以僅少量藥物即可使血管內(nèi)溶血持續(xù)進行。故本型又稱無辜旁立者型(innocent bystander type)溶血。輸血對其他型DRIA有益，而在此型患者的救治中是否進行輸血歷來有爭議，其效果也難評價。從目前已知的發(fā)病機制分析，輸血有加重溶血的可能(補充了免疫復合物攻擊的目標抗原，外來抗原更易被攻擊),誘發(fā)急性腎功能衰竭;反之，此型和其他類型的DRIA一樣，一經(jīng)誘發(fā)，糖皮質(zhì)激素類藥物將難以控制，紅細胞受到持續(xù)性破壞，血紅蛋白持續(xù)性下降，不輸血難以糾正低氧血癥。該患者在血紅蛋白小于5g/L時，臨床給予洗滌紅細胞2u/d緩慢輸注，連續(xù)4天并同時采取堿化尿液、護肝保腎等綜合措施。取得了臨床效果(見圖1)。

　　圖1 患者血紅蛋白示意圖(略)

　　但筆者認為：患者的Coombs試驗血清學特征明確時，其Hb在69～89g/L范圍內(nèi)，即刻進行血漿置換術(shù)并同時補充適量洗滌紅細胞維持血氧濃度，可能更為安全有效。