妊娠合并梅毒患者的妊娠結(jié)局

    作者：周桂菊 叢 林 邱林霞 姚 潔 陶瑞雪　　作者單位：合肥市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(周桂菊，陶瑞雪) 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(叢林，邱林霞，姚潔)

　　Pregnancy outcome of women with syphilis　　Zhou Guiju, Cong Lin , Qiu Linxia, et al　　Department of Obstetrics and Gynecology,The First People's Hospital of Hefei, Hefei 230061　　[Abstract] ob[x]jective To investigate obstetric treatment and pregnancy outcome of syphilis infection during pregnancy.Methods In a retrospective study, we evaluated 53 pregnant women (19 - 36 years) diagnosed with syphilis by serological assays. The 53 cases were divided into treated group and untreated group according to whether they accepted a full course anti-syphilis therapy or not. The pregnancy outcome were observed and compared between the two groups.Results There were 29 cases (54.72%) screened and final diagnosed during the first or second trimester of pregnancy, 24 cases (45.28%) were not diagnosed until peripartum, and 3 cases of secondary syphilis (5.66%), 50 cases of latent syphilis(94.34%) among the 53 cases. Three patients requested to give her induced abortion and 26 cases carried pregnancy to prenatal stage in the treated group. Among the 26 cases, there were no cases of fetal intrauterine death, fetal anomaly, neonatal death, and 1 cases of congenital syphilis; while 3, 4, 2, and 7 in the untreated group respectively. Pregnancy outcome were obviously improved in treated group.Conclusion The clinical stage of syphilis is mainly latent phase during pregnancy. Syphilis in pregnancy is a serious harmful complication to the fetus, but fetal intrauterine death, fetal anomaly and neonatal death can be well controlled through regular and earlier treatment against syphilis during pregnancy. It is also the key for improving the pregnancy outcome.

　　[Key words] Syphilis; Pregnancy complications; Pregnancy outcome; Early diagnosis

　　梅毒是由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性性傳播疾病，在全世界廣泛流行。妊娠合并梅毒是引起不良妊娠結(jié)局的一個(gè)主要因素。近年來在發(fā)展中國家其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已引起世界衛(wèi)生組織的關(guān)注[1]?；济范驹袐D能通過胎盤將梅毒螺旋體傳給胎兒，引起胎兒宮內(nèi)感染。為了加強(qiáng)對(duì)妊娠合并梅毒的篩查、診斷與治療的知識(shí)，減少妊娠合并梅毒造成的不良后果，對(duì)53例妊娠合并梅毒患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 材料與方法

　　1.1 病例資料 收集2003年1月至2006年l2月于我院產(chǎn)科檢查和住院分娩4807例孕婦中，確診妊娠合并梅毒53例，其中2003年5例，2004年10例，2005年16例，2006年22例;年齡19～36歲，平均年齡(26±4.1)歲;初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦14例;初產(chǎn)婦39例中21例未做婚前檢查。無職業(yè)23例，農(nóng)民7例，服務(wù)員7例，工人4例，個(gè)體經(jīng)商12例。檢出孕周為10+2～43周;產(chǎn)前篩查并確診梅毒感染29例，其中早孕21例，中孕8例，均為潛伏期梅毒;早孕21例中9例于婚檢時(shí)即已發(fā)現(xiàn)并接受正規(guī)驅(qū)梅治療，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(rapid plasmin roagin test，RPR)滴度均低于1∶4。24例未行正規(guī)產(chǎn)前檢查于妊娠晚期出現(xiàn)胎兒異?；蚺R產(chǎn)及產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)梅毒感染，其中3例Ⅱ期梅毒，21例潛伏期梅毒。

　　1.2 分組 根據(jù)終止妊娠前是否已完成全療程(1個(gè)療程)的抗梅毒治療，將53例妊娠合并梅毒患者分為治療組和未治療組。其中治療組29例，未治療組(因死胎、胎兒畸形、已臨產(chǎn)或產(chǎn)后才確診為梅毒，還未治療或未完成全療程抗梅毒治療即引產(chǎn)或分娩的患者)24例。

　　1.3 診斷與治療方法

　　1.3.1 孕婦診斷方法 所有病例初篩均取肘靜脈血檢查，RPR陽性者，再取血行梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集試驗(yàn)(treponema pallidum passive particle agglutining assay，TPPA)，TPPA 陽性者確診為梅毒。同時(shí)進(jìn)行RPR滴度測(cè)定，配合全身體格檢查，以確定臨床分期。

　　1.3.2 新生兒診斷方法 凡孕婦確診為梅毒者，其新生兒娩出后均取臍靜脈血查RPR滴度和TPPA，并立即體檢判斷有無先天性梅毒的體征表現(xiàn)，即肢端掌趾脫皮、糜爛，皮膚斑疹，肝脾腫大，腹部膨隆，出生低體重，呼吸困難，貧血或病理性黃疸等。如臍血或新生兒血RPR和TPPA均陽性，并伴有新生兒兩種或兩種以上先天梅毒的臨床表現(xiàn)，即診斷為先天梅毒兒。

　　1.3.3 治療方法 確診梅毒后用水劑青霉素640萬單位靜脈滴注，每日1次，連續(xù)10 d為1療程;或芐星青霉素240萬單位肌肉注射，每周1次，連續(xù)3周為1療程;青霉素過敏者選用紅霉素每次0.5 g，每6 h 1次，連服l5 d為1療程。第1療程結(jié)束后復(fù)查血RPR滴度，并于妊娠中、晚期再分別鞏固治療一療程以盡量將RPR滴度降到低。妊娠合并梅毒孕婦胎兒出生后均予預(yù)防性治療，以青霉素5萬單位/(kg•d)肌肉注射，每8～12 h 1次，連續(xù)10～15 d。先天梅毒兒轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)一步治療。

　　1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 妊娠合并梅毒發(fā)生率及孕期確診率

　　2003年1月至2006年12月在我院產(chǎn)科檢查并住院分娩孕婦4807例，妊娠合并梅毒總發(fā)生率1.10%(53/4807)，按時(shí)間順序每年的發(fā)生率分別為0.47%(5/1059)、0.91%(10/1096)、1.34%(16/1163)和1.48%(22/1489)，可見其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì);產(chǎn)前得到正確的診斷率為54.72%(29/53)，其中孕早期為39.62%(21/53)，孕中期為15.09%(8/53);因未做產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前未得到正確診斷至臨產(chǎn)或產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)者為45.28%(24/53);潛伏期梅毒94.34%(50/53)，未發(fā)現(xiàn)明顯臨床癥狀;Ⅱ期梅毒5.66%(3/53)，表現(xiàn)為外陰扁平濕疣。53例中配偶確診梅毒16例，血清學(xué)試驗(yàn)陽性21例，其余16例因各種原因資料不詳。

　　2.2 兩組孕婦的妊娠結(jié)局情況

　　本組資料均為單胎妊娠，治療組除3例要求引產(chǎn)外，余分娩的26例新生兒未出現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡。26例新生兒中4例RPR和TPPA均陽性，僅RPR或TPPA陽性者4例，RPR滴度均不超過1∶4。1例先天梅毒兒(RPR滴度1∶4，TPPA陽性)，表現(xiàn)為肢端掌趾脫皮、有輕度皮損。2例足月低出生體重兒，4例早產(chǎn)兒，余19例體檢均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。未治療組24例患者中死胎3例，其中死胎合并羊水過多1例，死胎伴胎兒腹水2例;胎兒畸形2例，胎兒畸形表現(xiàn)為四肢短小或肝脾腫大。上述5例胎兒引產(chǎn)后尸檢均確診為先天梅毒兒;另有3例要求引產(chǎn)。出生的16例新生兒血清學(xué)試驗(yàn)均陽性，其中早產(chǎn)兒9例， 有2例先天梅毒兒(手足大片脫皮、全身皮膚黏膜水腫、肝脾腫大)，因臨床癥狀較重，家屬放棄治療于24h內(nèi)死亡;足月低體重兒7例?？梢娭委熃M患者無死胎、畸胎和新生兒死亡發(fā)生，引產(chǎn)、早產(chǎn)、足月低出生體重和先天梅毒兒發(fā)生率均低于未治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組血清學(xué)試驗(yàn)陽性兒及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于未治療組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1，2。　表1 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

　　3 討論

　　3.1 婚前檢查及妊娠期常規(guī)梅毒血清學(xué)篩查的重要性 目前我國取消了強(qiáng)制性婚前檢查政策，且對(duì)流動(dòng)人口管理不規(guī)范，這可能是近年來我國妊娠合并梅毒的發(fā)病呈上升趨勢(shì)的原因之一。本組產(chǎn)前確診29例中9例即為婚檢時(shí)已發(fā)現(xiàn)并接受正規(guī)抗梅毒治療，至妊娠時(shí)血清學(xué)試驗(yàn)雖未轉(zhuǎn)陰，但RPR滴度均很低(<1∶4)，傳染性大大下降，故其分娩的新生兒均無異常。因此應(yīng)對(duì)廣大人群重視婚前檢查，在婚前常規(guī)篩查梅毒，若能早期確診，則可以選擇治愈后再妊娠，以減少妊娠合并梅毒的發(fā)生，避免不良妊娠結(jié)局。另外，本組53例妊娠合并梅毒患者中有50例為潛伏期梅毒，占94.34%，可見絕大多數(shù)妊娠合并梅毒患者無明顯臨床癥狀，只能靠血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。因此，將梅毒篩查列為孕前常規(guī)檢查項(xiàng)目是必要的，這與國外學(xué)者的觀點(diǎn)一致[2]。

　　3.2 規(guī)范治療可改善妊娠合并梅毒患者的妊娠結(jié)局 妊娠合并梅毒患者對(duì)圍產(chǎn)兒危害極大，如不及時(shí)診斷并給予治療，將嚴(yán)重威脅孕婦及圍產(chǎn)兒健康。本組資料結(jié)果顯示也是如此，說明及早給予正規(guī)的抗梅毒治療可明顯改善妊娠結(jié)局。呂軍等認(rèn)為，妊娠合并早期梅毒不治療，造成流產(chǎn)或死胎的發(fā)生率為50% ，發(fā)生先天梅毒的危險(xiǎn)性為50%，同樣強(qiáng)調(diào)抗梅毒治療的重要性[3]。妊娠合并梅毒臨床治療青霉素，但治療要早，劑量要足，力爭(zhēng)達(dá)到臨床和血清學(xué)檢查均治愈的標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的有水劑青霉素和芐星青霉素，血中有效濃度分別維持24 h和2周，水劑青霉素需每日1次靜脈注射才能達(dá)到有效治療作用;而芐星青霉素的肌肉注射時(shí)間可相對(duì)延長[4]。本文治療組29例，除3例青霉素過敏其余均采用足量、正規(guī)的青霉素治療，不良妊娠結(jié)局與未治療組比較明顯改善，提示足量、的青霉素抗梅毒治療是十分有效的。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，于妊娠24周前給予正規(guī)抗梅毒治療后未見先天梅毒兒發(fā)生，而孕24周后始接受治療的患者中發(fā)現(xiàn)有先天梅毒兒[5]。本資料結(jié)果也是如此，治療組中出現(xiàn)的1例先天梅毒兒，可能與其母治療較晚而不能有效控制傳染性有關(guān)。另外，妊娠合并梅毒孕婦分娩后其嬰兒也要預(yù)防性應(yīng)用青霉素，至少隨訪半年。

　　總之，孕婦接受抗梅毒治療后，其出生的嬰兒即使感染梅毒，癥狀較未治療組的嬰兒要輕得多，且不良妊娠結(jié)局也得到明顯改善，因此主張應(yīng)用青霉素給予及早、足量、正規(guī)的抗梅毒治療。