小兒川崎病60例診治體會(huì)

　　作者：李樹(shù)燕　　作者單位：貴州省遵義縣人民醫(yī)院兒科，貴州 遵義

　　【關(guān)鍵詞】 川崎病;小兒;診斷;治療

　　川崎病(kawasaki distase，KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，系1967年日本學(xué)者川崎富作首先報(bào)道。好發(fā)于5歲以下兒童，是一種以全身血管炎為主要特征的兒童急性發(fā)熱性疾病，是一種可能與感染密切相關(guān)的兒童自身免疫性血管炎綜合征，其病因未明，病理特征為廣泛的中小血管炎性反應(yīng)及免疫性血管壁損傷，可致多系統(tǒng)損害。KD是自限性疾病，但預(yù)后及其嚴(yán)重程度取決于心血管是否受損，尤其是冠狀動(dòng)脈病變，是我國(guó)兒童后天性心臟病的主要病因之一，因此倍受觀注。我科于1996年1月～2007年12月共收治川崎病60例，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料：60例患兒中，男36例，女24例，年齡<1歲20例，1～5歲28例，>5歲12例。其中典型病例42例，不典型病例18例。其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照日本厚生勞動(dòng)省川崎病研究協(xié)作組2002年2月第5次修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。
　　1.2 臨床表現(xiàn)：所有病例均有發(fā)熱，體溫高達(dá)38～40℃，為弛張熱，熱程短6d，長(zhǎng)15d;出現(xiàn)皮疹46例，為多形性皮疹，常見(jiàn)的是非特異性彌散性斑丘疹樣皮疹，有的為蕁麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹、紅皮疹、紅斑樣皮疹等。出疹時(shí)間為發(fā)熱的第2～7天，消退時(shí)間為病程的5～10d，皮疹常常比較廣泛，可累及軀干和四肢，尤其在會(huì)陰周圍。未見(jiàn)結(jié)痂及疤痕，60例均有雙眼球結(jié)合膜充血而無(wú)分泌物，無(wú)結(jié)膜水腫或角膜潰瘍，無(wú)疼痛，有口唇潮紅，楊梅舌;36例有一過(guò)性淋巴結(jié)非化膿性腫大;50例病程的3～7d開(kāi)始出現(xiàn)手掌、腳掌發(fā)紅，指(趾)端硬性水腫;60例均在恢復(fù)期出現(xiàn)指(趾)端膜狀脫皮，病程第8～10天脫皮16例，第11～16天脫皮44例，病程的第4～6天出現(xiàn)肛周皮膚潮紅及膜狀脫皮10例，卡疤紅37例，伴肺部啰音12例，腹瀉、嘔吐4例，復(fù)發(fā)1例。
　　1.3 醫(yī)技檢查：54例外周血象白細(xì)胞升高，早期分類以中性粒細(xì)胞為主，其中WBC 12例>10×109/L，36例>15×109/L，6例>20×109/L，無(wú)一例白細(xì)胞減少;部分有輕度貧血，血小板均增高(300～1 000)×109/L，多在發(fā)病的第2周開(kāi)始上升，第3周達(dá)高峰，4～8周逐漸恢復(fù)正常，個(gè)別病例血小板恢復(fù)正常時(shí)間延遲，平均血小板峰值為(600～700)×109/L左右;紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快60例，其中>60mm/h者48例;C-反應(yīng)蛋白(CRP)正常10例，升高50例;心肌酶譜升高18例。本組15例攝胸部X線片系肺紋理增粗，模糊8例，有斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)陰影7例，心電圖檢查示竇性心動(dòng)過(guò)速36例，ST-T改變20例，心臟彩超檢查60例，顯示有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張16例，心包積液2例，1例血培養(yǎng)陽(yáng)性。
　　1.4 誤診情況：早期誤診為上呼吸道感染10例，肺炎3例，小兒腹瀉2例，敗血癥1例，誤診時(shí)間3～7d。
　　1.5 治療方法：本組病例確診后均予靜脈滴注大劑量丙種球蛋白(IVIG)治療(總量2g/kg)，同時(shí)口服腸溶阿司匹林30～50mg/(kg•d)，分3次口服，熱退后改為5mg/(kg•d)，直至癥狀消失，血小板恢復(fù)正常，療程2個(gè)月左右。有冠狀動(dòng)脈病變者用至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)在3mm以下，血小板顯著升高者或合并冠脈損害者加用潘生丁，VitE等治療。大劑量IVIG后仍持續(xù)發(fā)熱者加用激素。
　　2 結(jié)果

　　2.1 體溫：60例患兒中45例(75%)，IVIG后24h內(nèi)熱退，9例(15%)在24～48h內(nèi)退熱，4例(6.7%)在48～72h退熱，1例(1.7%)在完成大劑量的IVIG后72h仍持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)加用激素后熱退。
　　2.2 冠狀動(dòng)脈損害：本組60例患兒中10d內(nèi)用丙球者48例，其中發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變者11例，其余12例為10d后方轉(zhuǎn)我院或10d后確診，確診后立即予丙球治療，其中冠狀動(dòng)脈脈受累5例，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。大劑量丙種球蛋白單次用藥32例，分5d用完28例，冠脈損害的發(fā)生率分別為7/32(21.9%)和9/28(32.1%)，兩組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
　　2.3 隨診：2周后復(fù)查血象，ESR多恢復(fù)正常。心臟彩超1～6個(gè)月后大多數(shù)恢復(fù)正常，僅有1例1年恢復(fù)正常，1例3個(gè)月后復(fù)發(fā)，無(wú)一例死亡。
　　3 討論

　　3.1 病因：KD是一種病因不明的兒童發(fā)熱性疾病，常致多系統(tǒng)損害，尤以心血管損害為嚴(yán)重和危險(xiǎn)，KD所致的冠狀動(dòng)脈病變已取代風(fēng)濕熱成為小兒常見(jiàn)的后天性心臟病，并成為成年后缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素之一[2]。其病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚，對(duì)KD病因存在各種假說(shuō)。目前趨向于感染、遺傳易感及細(xì)菌超抗原介導(dǎo)學(xué)說(shuō)[3]。
　　3.2 診斷：關(guān)于川崎病的診斷問(wèn)題，典型的KD符合6條主要臨床癥狀中至少5條即可確診，但如二維超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影查出冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張，則四條主要癥狀陽(yáng)性即可確診。由于KD的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，而無(wú)特異的“金標(biāo)準(zhǔn)”，故目前對(duì)不典型KD的診斷有一定的困難，而不典型KD合并冠脈損害的幾率與典型KD相似，因此應(yīng)高度重視。
　　3.3 治療體會(huì)：KD治療方法是靜脈應(yīng)用丙種球蛋白，發(fā)病10d內(nèi)治療效果較好，一般用后可迅速退熱，可明顯降低冠脈損害的發(fā)生率。另外，2g/kg單次注射在退熱時(shí)間和預(yù)防冠脈損害方面效果都明顯低于0.4g/(kg•d)連用5d的療法。阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶阻斷血栓素A2產(chǎn)生，可以防止血小板凝集及血栓形成，大劑量的阿司匹林有明顯的抗炎作用，而小劑量則起抗血小板凝集作用。1997年Terai和shulman指出冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生與阿司匹林的劑量無(wú)關(guān)，而與丙種球蛋白的劑量有關(guān)，因此目前治療以阿司匹林聯(lián)合IVIG使用。大劑量阿司匹林對(duì)胃腸道有較強(qiáng)的剌激作用，故在川崎病熱退后改為小劑量3～5mg/(kg•d)。激素在川崎病中的應(yīng)用一直頗具爭(zhēng)議。曾有報(bào)道川崎病患兒應(yīng)用皮質(zhì)激素可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈瘤的形成，故川崎病患兒曾禁用腎上腺皮質(zhì)激素;但近年來(lái)許多文獻(xiàn)報(bào)道激素合用阿司匹林治療川崎病，可使發(fā)熱等臨床癥狀明顯緩解，各項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)更快的恢復(fù)正常。目前對(duì)激素應(yīng)用較為一致的觀點(diǎn)是一般不作為治療川崎病的藥物，如果合并較為嚴(yán)重的心肌炎伴心功能不全，或無(wú)法得到大劑量免疫球蛋白以及對(duì)IVIG治療不反應(yīng)且病情難以控制時(shí)，可考慮合并應(yīng)用。