經(jīng)鼻蝶入路顯微外科治療老年垂體腺瘤68例臨床經(jīng)驗(yàn)

　　作者：劉興吉,許海洋,于洪泉,邱吉慶,李蘊(yùn)潛　　作者單位：吉林大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長春

　　【摘要】目的 探討經(jīng)鼻蝶入路顯微外科治療老年垂體腺瘤的治療結(jié)果。方法 2000年12月至2007年12月期間68例老年垂體腺瘤的病例在我院接受經(jīng)鼻蝶入路顯微外科切除。通過其治療效果進(jìn)行分析，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 術(shù)中15例發(fā)生腦脊液漏，采用鞍底重建。10例垂體腺瘤巨大，手術(shù)無法全切，術(shù)后輔以伽馬刀放射治療。5例術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及尿崩，8例術(shù)后發(fā)生垂體功能低下。隨訪1年，未見腫瘤復(fù)發(fā)，恢復(fù)良好。結(jié)論 經(jīng)鼻蝶入路顯微外科治療老年垂體腺瘤，由于其術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能有效的治療老年垂體腺瘤，獲得滿意的效果。
　　【關(guān)鍵詞】 垂體腺瘤;經(jīng)鼻蝶入路;老年病人

　　約5%的垂體腺瘤患者年齡>70歲。垂體腺瘤為良性腫瘤，其治療主要與臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、特性及病人的一般狀況有關(guān)。經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤損傷小，手術(shù)恢復(fù)快，廣泛用于垂體腺瘤的外科治療〔1〕。我科自2000年12月至2007年12月期間經(jīng)鼻蝶入路治療≥70歲老年垂體腺瘤68例。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組68例患者，男40例(58.9%)、女28例(41.1%)。年齡70～85歲(平均74.3歲)。其中無功能型腺瘤61例(89.8%)、激素分泌型腺瘤7例(10.2%);巨大型腺瘤65例(95.6%)、微腺瘤3例(4.4%)。臨床癥狀中，頭痛25例(36.8%)、視野缺損40例(58.8%)、腫瘤卒中8例(11.8%)、激素相關(guān)癥狀7例(10.2%)。
　　1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1 w用氯鏈合劑液滴鼻4～6次/d，術(shù)前1 d剪除鼻毛并清洗鼻腔。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。術(shù)前雙側(cè)鼻腔內(nèi)放入麻黃素或1∶1 000腎上腺素溶液浸濕的紗條，使鼻黏膜血管收縮以減少術(shù)中出血。術(shù)中將擴(kuò)張器插入鼻孔深處直抵蝶竇前壁，自鼻中隔根部轉(zhuǎn)折處分離黏膜，折斷鼻中隔，顯露蝶竇前壁。在手術(shù)顯微鏡下，找到犁骨隆突，作為中線標(biāo)記。而后找到蝶竇開口、打開蝶竇前壁，刮除蝶竇黏膜。十字形切開硬膜用刮匙及吸引器清除腫瘤。手術(shù)結(jié)束后行鞍底重建，用明膠海綿填塞鞍內(nèi)同時用生物蛋白膠封閉。術(shù)后監(jiān)護(hù)生命體征，監(jiān)測血電解質(zhì)、尿量及尿比重的變化。
　　2 結(jié) 果
　　平均手術(shù)時間為30～90 min，平均45 min(麻醉時間不計(jì)算在內(nèi))。術(shù)中15例(22.1%)發(fā)生腦脊液漏，采用鞍底重建及生物蛋白膠進(jìn)行封閉，術(shù)后臥床1 w。10例因垂體腺瘤巨大，手術(shù)無法全切，術(shù)后1個月后給予伽馬刀放射輔助治療。5例患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及尿崩，給予對癥治療后，恢復(fù)良好出院。術(shù)后隨訪1年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。8例發(fā)生垂體功能低下，需長期服用地塞米松及甲狀腺素片。
　　3 討 論
　　近年來隨著人口平均壽命的不斷延長，年齡>70歲的老年垂體腺瘤發(fā)病率也不斷升高。因?yàn)槔夏昊颊呓?jīng)常合并其他的全身性疾病，對手術(shù)的耐受力差。老年患者的外科治療并發(fā)癥往往較高，且恢復(fù)緩慢。經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。加之近年來神經(jīng)外科專用顯微鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，使得術(shù)野的顯示更為清晰，能充分暴露相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及標(biāo)志，使得經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤廣泛應(yīng)用于臨床，已經(jīng)成為切除垂體腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)入路。垂體腺瘤為生長緩慢的良性腫瘤，經(jīng)常表現(xiàn)為垂體分泌激素亢進(jìn)或因腫瘤壓迫正常垂體發(fā)生激素水平低下，或者因腫瘤的占位性效應(yīng)影響周邊解剖結(jié)構(gòu)，比如視神經(jīng)、下丘腦及腦干而產(chǎn)生臨床癥狀。老年垂體腺瘤與非老年組病例臨床特點(diǎn)不同，大多為非功能型垂體腺瘤，無激素分泌亢進(jìn)的表現(xiàn)，往往發(fā)現(xiàn)較晚，多以腫瘤對視交叉的壓迫產(chǎn)生視野缺損就診，此時腫瘤往往已經(jīng)發(fā)展為巨大垂體腺瘤〔2〕。本文回顧性分析了68例老年病例，其中61例(89.8%)為非功能型，僅僅7例(10.2%)為功能型。其中巨大腺瘤65例(95.6%)，這與中年及青年病例不同。
　　在老年垂體腺瘤病例的臨床表現(xiàn)之中，25例表現(xiàn)為頭痛，發(fā)生率為36.8%，但能引起頭痛的疾病很多，往往并無特異性，經(jīng)常為患者所忽視，只在診斷明確后追問病史時回顧性分析才加以肯定，因此無法采用頭痛來早期診斷垂體腺瘤。由于老年垂體腺瘤大多為非功能型垂體腺瘤，因其發(fā)現(xiàn)晚，多以腫瘤對視交叉的壓迫產(chǎn)生視野缺損就診，本組中40例(58.8%)表現(xiàn)為視野缺損。當(dāng)老年患者出現(xiàn)視力減退、視野缺損時要及時想到垂體腺瘤的可能。對于生長緩慢較大型的腫瘤，因其血液供應(yīng)無法滿足腫瘤生長的需求，往往腫瘤內(nèi)部發(fā)生缺血壞死囊性變，腫瘤間質(zhì)內(nèi)動脈壁變性變薄易發(fā)生出血而至腫瘤卒中。一旦發(fā)生極為兇險，腫瘤體積迅速擴(kuò)大壓迫周邊重要解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)，為急診手術(shù)適應(yīng)癥。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)直接打開鞍底，能對瘤腔迅速減壓，緩解臨床癥狀。且手術(shù)時間短、損傷小，加之麻醉時間短，對患者狀態(tài)的干擾不大，故患者術(shù)后恢復(fù)較快〔3〕。本組68例中8例(11.8%)發(fā)生腫瘤卒中，采用經(jīng)鼻蝶入路治療后恢復(fù)良好。文獻(xiàn)報(bào)道，如果垂體腺瘤不能全切，術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)70%〔4〕。但對于老年垂體腺瘤患者，在盡大努力切除腫瘤防止復(fù)發(fā)的同時，也不必過于激進(jìn)。防止術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生預(yù)后較差，這也與年輕及中年病例不同。即使腫瘤無法全切，輔助伽馬刀放射治療往往也能獲得較好的結(jié)果。本組10例因垂體腺瘤巨大，手術(shù)無法全切，術(shù)后1個月后給予伽馬刀放射輔助治療，預(yù)后良好。
　　對于年齡>70歲的老年垂體腺瘤的病例，經(jīng)鼻蝶入路切除是一種安全可行的方法。由于這些病例往往表現(xiàn)為腫瘤壓迫的視野缺損癥狀，所以經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤能直接解除壓迫，減輕臨床癥狀。經(jīng)鼻蝶入路顯微外科治療老年垂體腺瘤，由于其術(shù)中損傷小，術(shù)后并發(fā)癥較少及麻醉的風(fēng)險低，術(shù)后恢復(fù)快，能有效的治療老年垂體腺瘤，獲得滿意的療效〔5〕。
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