高血壓腦出血手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成臨床觀察

　作者：夏志民,彭鳳云,魯靖,桂志勇　　作者單位：河南漯河市中心醫(yī)院 漯河 462000

　　【摘要】目的了解高血壓腦出血手術(shù)患者深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生情況，分析高血壓腦出血手術(shù)患者并發(fā)DVT的臨床特點(diǎn)。方法 連續(xù)調(diào)查200703～200904收住入我院神經(jīng)外科手術(shù)的215例高血壓腦出血患者，男139例，女76例;平均年齡(65.8±13)歲。于手術(shù)后4d及14d行雙下肢深靜脈超聲檢測(cè)，確定下肢DVT的發(fā)生率。結(jié)果 高血壓腦出血手術(shù)患者DVT的總體檢出率為20.5%，男性為18.0%，女性為25.0%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)DVT發(fā)病率31.5%，高于血腫穿刺引流術(shù)(14.8%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DVT主要發(fā)生在癱瘓側(cè)肢體，80%發(fā)生在手術(shù)4d后。常見(jiàn)的局部癥狀為腫脹(16.0%)，大多DVT患者臨床癥狀不明顯。DVT主要累及下肢遠(yuǎn)端靜脈，近端︰遠(yuǎn)端=1.0∶2.85。結(jié)論 高血壓腦出血手術(shù)患者為DVT高發(fā)人群。大多數(shù)DVT患者無(wú)癥狀，體征無(wú)特異性，不能根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷DVT。DVT主要累及下肢遠(yuǎn)端深靜脈，以充盈缺損為超聲主要表現(xiàn)。應(yīng)用低分子肝素可能使高血壓腦出血術(shù)后患者DVT發(fā)生率減低，而不增加再出血發(fā)生率。

　　【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;深靜脈血栓形成;手術(shù)后并發(fā)癥

　　我們對(duì)本院高血壓腦出血手術(shù)后患者進(jìn)行連續(xù)觀察，以了解下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)病情況，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討預(yù)防方法。

　　1 對(duì)象和方法

　　1.1 對(duì)象 200703～200904收住我院神經(jīng)外科手術(shù)的高血壓腦出血患者247例，其中術(shù)后14d內(nèi)死亡13例，提前出院19例，后統(tǒng)計(jì)病例為215例。男139例，女76例;平均年齡(65.8±13)歲。血腫穿刺引流術(shù)及腦室外引流術(shù)142例，血腫清除并去除骨瓣術(shù)73例。

　　1.2 方法 于手術(shù)后4d及14d行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢測(cè)，確定下肢DVT的發(fā)生率。超聲檢測(cè)采用美國(guó)ACUSON128/XP型或TCLLDI6000型床邊彩色多普勒超聲儀探測(cè)雙下肢靜脈，檢查時(shí)先在腹股溝處沿股靜脈走行橫切，確定股靜脈后縱切向上追至髂靜脈，向下依次檢查股靜脈分叉處、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前脛后靜脈、腓靜脈及腓腸肌肌間靜脈。

　　1.3 DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] (1)靜脈腔內(nèi)強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲;(2)加壓管腔不變癟或部分變癟;(3)脈沖和彩色多普勒在病變處不能探及血流，或顯示血流充盈缺損。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。均數(shù)之間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

　　2 結(jié)果

　　2.1 治療結(jié)果 215例患者中共檢出下肢DVT 44例(50肢)，發(fā)病率20.5%。其中36例DVT僅累及患側(cè)肢體，2例累及健側(cè)肢體，6例DVT累及雙側(cè)下肢。10例(10肢)在手術(shù)后4d檢出，34例(40肢)在手術(shù)后14d檢出，占80%。DVT患者平均年齡(65.8±13)歲，與所調(diào)查患者總體年齡無(wú)顯著性差異(P=0.66)。男性下肢DVT發(fā)生率為18.0%(25/139)，女性為25.0%(19/76)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.289)。血腫穿刺引流術(shù)及腦室外引流術(shù)DVT發(fā)病率14.8%(21/142)，血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)DVT發(fā)病率31.5%(23/73)，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。2例在2周后的康復(fù)活動(dòng)中發(fā)生嚴(yán)重急性肺栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、血氧飽和度下降，1例心跳驟停死亡，另1例螺旋CT顯示肺動(dòng)脈栓塞，病情加重放棄治療出院。

　　2.2 DVT的臨床表現(xiàn) 本調(diào)查顯示DVT常見(jiàn)的局部癥狀為肢體腫脹8肢(16.0%)，其次為淺表靜脈曲張6肢(12.0%)和疼痛5肢(10.0%)。發(fā)熱見(jiàn)于18.0%的DVT患者，多為低熱，大多DVT患者無(wú)明顯的臨床癥狀。DVT患者的雙小腿周徑差≥3cm者6肢，占12.0%;≥2.0cm 者5肢，占10.0%;≥1cm 者6肢，占12.0%，66.0%的DVT患者腿圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

　　2.3 DVT的分布及超聲特點(diǎn) 經(jīng)超聲檢查確診左下肢DVT 23例次，占46.0%(23/50)，右下肢DVT 27例次，占54.0%(27/50);近端血栓(累及髂、股靜脈)占26.0%(13/50)，遠(yuǎn)端血栓占74.0%(37/50)，近端DVT︰遠(yuǎn)端DVT=1︰2.85。累及的靜脈由多到少依次為右腓靜脈、左脛后靜脈、左腓靜脈、右脛后靜脈、左右股淺靜脈、右股總靜脈、左股總靜脈、左腓腸肌肌間靜脈、右腓腸肌肌間靜脈、右髂外靜脈。以充盈缺損為超聲主要表現(xiàn)。

　　3 討論

　　有研究證實(shí)，5%發(fā)病30d內(nèi)的腦出血患者死于肺栓塞[2]。由于大部分下肢DVT無(wú)明顯癥狀，臨床上難以識(shí)別，因此對(duì)高血壓腦出血手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓發(fā)病率、發(fā)病時(shí)間以及受累部位的觀察在它的預(yù)防和治療上極有價(jià)值。

　　目前，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道高血壓腦出血手術(shù)后并發(fā)DVT發(fā)生率的大宗病例，而報(bào)道的腦卒中患者DVT發(fā)病率結(jié)果差異較大。有一組研究分別對(duì)15 599例腦梗死和1 926例腦出血的DVT發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其結(jié)果為0.5%和1.9%[3]。日本Kawase等[4]的一項(xiàng)研究表明，腦出血患者DVT發(fā)生率為21%，并且女性發(fā)病率較大。國(guó)內(nèi)劉國(guó)偉等[5]報(bào)道為28.6%，我們觀察高血壓腦出血手術(shù)后并發(fā)DVT為20.5%。雖然發(fā)病率的結(jié)論并不一致，可能與觀察方法的敏感性、是否手術(shù)及采取的預(yù)防措施不同有關(guān)，但可以認(rèn)為，我國(guó)急性腦卒中患者特別是高血壓腦出血手術(shù)后患者存在較高的DVT發(fā)生率。

　　本調(diào)查顯示，由于高血壓腦出血手術(shù)后患者有嚴(yán)重的意識(shí)障礙，并發(fā)DVT時(shí)無(wú)明顯臨床癥狀，患者體征也不特異，常見(jiàn)的局部表現(xiàn)為肢體腫脹，僅占16.0%。癱瘓側(cè)肢體由于神經(jīng)支配功能受損，肌肉活動(dòng)減少或喪失，局部血液和淋巴回流障礙，不存在血栓時(shí)也經(jīng)常腫脹，一側(cè)肢體肌肉萎縮也可造成與DVT無(wú)關(guān)的雙下肢不對(duì)稱。因此，對(duì)于卒中患者來(lái)說(shuō)，不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷或排除DVT。

　　腦出血患者多有高齡、長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、心力衰竭、肥胖及高血脂等DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素，加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中腦部釋放高凝物質(zhì)、術(shù)后昏迷、偏癱、臥床時(shí)間長(zhǎng)、消瘦和脫水治療等更促發(fā)DVT。由于癱肢感覺(jué)障礙，患者不受穿刺疼痛刺激，而癱側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)，幾乎不發(fā)生輸液失敗，致癱側(cè)下肢靜脈穿刺采血、輸液次數(shù)明顯增多，加之輸注高滲液體, 直接導(dǎo)致患側(cè)下肢靜脈壁機(jī)械性和化學(xué)性損傷。腦出血手術(shù)后，給予止血及抑制纖維蛋白溶酶的藥物，使患者血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)。這些均使DVT發(fā)生的可能性增大。

　　由于術(shù)后檢測(cè)D二聚體判斷DVT假陽(yáng)性率高，超聲檢查成為篩查DVT的。本研究發(fā)現(xiàn)DVT超聲下表現(xiàn)為充盈缺損，且多位于遠(yuǎn)端靜脈，非常容易漏診，運(yùn)用先進(jìn)設(shè)備的彩色多普勒、能量多普勒和二維灰階血流成像等技術(shù)輔助，采用靜脈加壓技術(shù)和遠(yuǎn)端小腿擠壓技術(shù)，可大限度地減少誤診和漏診。

　　由于高血壓腦出血患者合并下肢DVT急性期禁忌活動(dòng)患肢和溶栓治療，因此，預(yù)防DVT發(fā)生顯得更為重要。國(guó)外學(xué)者[6]非常重視神經(jīng)外科手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞這一嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，并積極采取預(yù)防措施。物理方法旨在促進(jìn)下肢靜脈回流，包括活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，按摩腓腸肌，使用加壓彈力襪和間歇充氣加壓泵等，而藥物治療主要應(yīng)用低分子肝素[7]對(duì)抗血液高凝狀態(tài)。由于擔(dān)心術(shù)后發(fā)生再出血，目前指南上僅對(duì)腦血栓患者應(yīng)用低分子肝素。李鑫等[8]認(rèn)為高血壓腦出血患者在手術(shù)后皮下注射低劑量低分子肝素預(yù)防DVT安全有效，但也有文獻(xiàn)提出了相反的觀點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)結(jié)果[9]，認(rèn)為應(yīng)用肝素預(yù)防深靜脈血栓的同時(shí)，也增加了出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。我們的觀察結(jié)果顯示，80%(40/50)的DVT發(fā)生在手術(shù)4d后，因此，我們考慮在術(shù)后第4天可以開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防DVT，是否可行需要更多的循證依據(jù)。