足背復(fù)合皮瓣移植修復(fù)手部組織缺損及重建屈指肌腱功能

　　作者：王金華,顧志明,李,健,劉朝暉　　作者單位：馬鞍山市人民醫(yī)院骨科

　　【摘要】 目的 介紹用足背復(fù)合皮瓣修復(fù)手掌部軟組織伴多條屈指肌腱缺損的臨床經(jīng)驗。方法 1998年11月至2008年11月，用帶1/2趾長伸肌腱和腓淺神經(jīng)皮支的復(fù)合組織皮瓣，修復(fù)手掌部復(fù)合組織缺損6例。足背皮瓣供區(qū)用帶真皮下血管網(wǎng)游離皮片覆蓋。結(jié)果 6例足背復(fù)合組織瓣全部成活，經(jīng)過平均2～5年隨訪，6例患者手部功能恢復(fù)均達到70%以上。供足足背外形飽滿無凹陷，植皮區(qū)耐磨，足趾的背伸及跖屈功能正常，供足步態(tài)完全恢復(fù)正常。結(jié)論 足背復(fù)合皮瓣移植是修復(fù)手部復(fù)合組織缺損的較好方法。
　　【關(guān)鍵詞】 外科皮瓣;組織缺損;移植;手外傷
　　手部外傷致手掌部組織缺損壞死，屈指肌腱或因外傷缺損或因外露感染壞死，如何修復(fù)手部皮膚及肌腱等組織缺損，是臨床治療的難題。我院自1998年11月至2008年11月采用帶1/2趾長伸肌腱和腓淺神經(jīng)皮支的足背復(fù)合組織瓣一期修復(fù)手部皮膚重建屈指肌腱功能取得滿意治療效果?，F(xiàn)報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組6例，其中男性5例，女性1例，年齡28～42歲。機器碾壓傷3例，電擊傷1例，爆炸傷2例，其中3例急診手術(shù)一期修復(fù)，另3例因手掌部組織創(chuàng)傷嚴重，重度污染，經(jīng)換藥創(chuàng)面瘢痕愈合后二期手術(shù)修復(fù)，所有病例均伴有2～4根不等的屈指肌腱損傷和缺損，均選用吻合血管的足背復(fù)合皮瓣修復(fù)手掌部創(chuàng)面。供足創(chuàng)面均用帶真皮下血管網(wǎng)的游離皮片覆蓋。
　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1 皮瓣設(shè)計：以足背動脈為軸心，設(shè)計包括足背1、2、3、4趾趾蹼皮瓣及1/2趾長伸肌腱，腓淺神經(jīng)皮支，供區(qū)皮瓣大小形態(tài)及需切取的肌腱，根據(jù)受區(qū)形態(tài)及需移植肌腱根數(shù)及長度而定。
　　1.2.2 皮瓣切?。合茸銎ぐ杲鼈?cè)切口，切開皮膚及皮下組織，在長伸肌與趾長伸肌間顯露足背動脈，辨清足背動脈走行后做皮瓣外側(cè)切口，在深筋膜下向內(nèi)側(cè)做銳性分離，分離腓淺神經(jīng)作為皮瓣的感覺神經(jīng)，在皮瓣跨越伸趾肌腱時縱劈趾的趾長伸肌腱，使皮瓣攜帶1/2的趾長伸肌腱，越過趾長伸肌腱后，緊貼骨外膜解剖，務(wù)必使足背動、靜脈與皮瓣相連，小心將血管從足面游離，并向遠側(cè)解剖。若皮瓣設(shè)計含趾蹼皮瓣可在趾蹼處分離跖背動脈末端和趾動脈，從遠端向近端逆行追蹤分離，再沿皮瓣設(shè)計線切開皮膚和足背動脈皮瓣會師，皮瓣完全游離后，保留蒂部不斷，松開止血帶，見皮瓣顏色紅潤，斷蒂。肝素鹽水自足背動脈灌注后，留待移植用。供區(qū)創(chuàng)面用取自大腿的帶真皮下血管網(wǎng)游離皮片覆蓋。
　　1.2.3 皮瓣移植 將皮瓣移植到受區(qū)，足背動、靜脈分別在腕背鼻煙窩部與橈動、靜脈吻合，腓淺神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支吻合，伸趾肌腱分別和對應(yīng)的屈指肌腱遠近端吻合。
　　2 結(jié)果

　　本組6例皮瓣全部成活，其中2例發(fā)生肌腱粘連，半年后再次行肌腱松解術(shù)，經(jīng)過2～5年的隨訪，兩點辨別覺達7～15 ㎜，外形及功能恢復(fù)良好。6例手部功能恢復(fù)均達到70%以上[1]，供足采用大腿內(nèi)側(cè)帶真皮下血管網(wǎng)游離皮片覆蓋，供足皮區(qū)全部成活，足趾背伸、跖屈功能正常，行走時步態(tài)正常。
　　典型病例：患者，男，49歲，因機器碾壓致手掌大面積皮膚缺損，食、中指屈指肌腱缺損，受傷當(dāng)時予以簡單清創(chuàng)、換藥。傷后2個月再次入院。入院查體，右手掌皮膚組織缺損為攣縮瘢痕組織，右食指與中指主動屈伸活動受限，掌心呈攣縮狀態(tài)。手術(shù)切除右手掌及食、中指近節(jié)掌側(cè)的瘢痕組織，使手掌及虎口、食、中指間指蹼能充分伸展，切除已壞死的食、中指屈指深、淺肌腱，清理肌腱的遠近端，根據(jù)清創(chuàng)后右手掌皮膚缺損面積及外形，在同側(cè)下肢右足背設(shè)計以足背動脈及跖背動脈為供血，含1、2趾1/2趾長伸肌腱及腓淺神經(jīng)的足背復(fù)合組織瓣約8 cm×6 cm，游離皮瓣后移植于受區(qū)。術(shù)后1個月隨訪，患手的握、伸功能基本正常，術(shù)后3個月兩點辨別覺達10 mm。
　　3 討論

　　3.1 足背復(fù)合皮瓣在手掌部復(fù)合損傷中的應(yīng)用價值 嚴重的手外傷，除了皮膚缺損外，往往合并肌腱及骨骼或血管神經(jīng)的損傷及缺損。本組病例均伴有屈指肌腱壞死及缺損，在修復(fù)軟組織時，必須同時修復(fù)屈指肌腱。常用的股前外側(cè)皮瓣，帶蒂腹股溝皮瓣以及腹部皮瓣等，雖可覆蓋手部創(chuàng)面，但均不能帶肌腱，且皮瓣臃腫，在手部皮瓣成活后，尚要進行肌腱移植術(shù)，增加了手術(shù)次數(shù)[2]。本組選用足背復(fù)合皮瓣，該皮瓣較薄，色澤較好，又能帶肌腱、神經(jīng)同時移植，術(shù)后外形好，功能恢復(fù)滿意。我們認為在修復(fù)手部復(fù)合組織缺損中，應(yīng)足背復(fù)合組織瓣。
　　3.2 手術(shù)指征 嚴重的手部皮膚合并肌腱缺損，均可選用足背復(fù)合皮瓣修復(fù)，而且特別適用于急診患者[3]，只要創(chuàng)面污染不嚴重，急診一期修復(fù)后，屈指肌腱的屈指功能往往恢復(fù)的比較理想，對于手掌部陳舊性損傷，嚴重瘢痕攣縮合并掌指關(guān)節(jié)功能障礙的患者，術(shù)中通過切除瘢痕組織，掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切斷，關(guān)節(jié)囊松解，在移植皮瓣修復(fù)屈指肌腱后，術(shù)后同樣達到了較好的功能修復(fù)。
　　3.3 供足的處理 本組6例供足創(chuàng)面用取自大腿的帶真皮下血管網(wǎng)游離皮片覆蓋，術(shù)后足背外形飽滿，無凹陷，無明顯色素沉著，由于保留了1/2的趾長伸肌腱，足趾的背伸及跖屈功能正常，供足步態(tài)完全恢復(fù)正常。我們認為保留1/2趾長伸肌腱，兼顧了供區(qū)和受區(qū)的功能矛盾關(guān)系，是一個比較完善的理想方法。
　　【參考文獻】
　　[1] 湯錦波，侍德.手外科的功能評定標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，1990，16(6)：75-83.

　　[2] 劉勇，張成進.足背動脈跨區(qū)供血的足背及足底內(nèi)側(cè)聯(lián)合皮瓣的解剖研究與臨床應(yīng)用.中華骨科雜志，2007，27(6)：451-454.

　　[3] 姜佩珠，謝壁和.足背復(fù)合皮瓣在手部復(fù)合損傷中的應(yīng)用.中華手外科雜志，2002，28(2)：108-109.