兒童紫癜性腎炎診治循證指南的解讀

　　作者：易著文　　作者單位：410011 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科腎臟病?？?
　　【摘要】根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的兒童《紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)》的主要內(nèi)容，結(jié)合個(gè)人學(xué)習(xí)理解和臨床實(shí)踐，對(duì)兒童紫癜性腎炎的疾病名稱、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型、腎臟病理分級(jí)、治療策略、輔助治療及臨床隨訪作一解讀，以期在臨床更好的理解和實(shí)踐該指南。
　　【關(guān)鍵詞】 紫癜，過(guò)敏性; 腎炎/診斷; 標(biāo)準(zhǔn); 紫癜，過(guò)敏性/并發(fā)癥; 腎炎/并發(fā)癥; 腎炎/尿
　　200912中華兒科雜志發(fā)表了中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的兒童《紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)》[1]。本文就該指南中的主要內(nèi)容，結(jié)合個(gè)人學(xué)習(xí)理解和臨床實(shí)踐，作如下解讀。
　　1 關(guān)于病名

　　該指南統(tǒng)一使用紫癜性腎炎(HenochSchonlen purpura nephritis，HSPN)作為疾病診斷名稱。過(guò)敏性紫癜是以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病，可累及全身多器官，當(dāng)出現(xiàn)腎臟損害時(shí)，既往多稱其為過(guò)敏性紫癜性腎炎或紫癜性腎炎。該病的病因及機(jī)制至今仍未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)臨床上22%～30%患兒發(fā)病前有過(guò)敏史[2,3]，但缺乏確切證據(jù);而在感染后誘發(fā)的病例更常見(jiàn)，有證據(jù)顯示，30%～50%的患兒有前驅(qū)上呼吸道感染史，如微小病毒[4]、鏈球菌感染[5]等，提示本病可能與感染關(guān)系密切。為避免引起對(duì)該病病因的誤解，該指南中取消了“過(guò)敏性”字樣，統(tǒng)一使用紫癜性腎炎的病名[6]。
　　2 關(guān)于兒童紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組2000年珠海會(huì)議制定診斷紫癜性腎炎的標(biāo)準(zhǔn)，只要在過(guò)敏性紫癜病程中(多數(shù)在6個(gè)月內(nèi))，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿即可確診紫癜性腎炎[7]。近年來(lái)，隨著尿微量蛋白檢測(cè)的應(yīng)用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)紫癜性腎炎患兒可在尿常規(guī)或尿蛋白定量尚未出現(xiàn)異常時(shí)，尿微量蛋白排泄已增加[8];對(duì)過(guò)敏性紫癜患兒的回顧性分析亦發(fā)現(xiàn)，尿微量白蛋白可早期提示腎臟損害[9]。
　　該指南將尿微量白蛋白增高列為紫癜性腎炎的診斷指標(biāo)，以便早期診斷、早期治療。即將兒童紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)修改為：在過(guò)敏性紫癜病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為：(1)血尿：肉眼血尿或鏡下血尿;(2)蛋白尿：滿足以下任一項(xiàng)者：① 1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性;② 24 h尿蛋白定量>150 mg;③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值高限。同時(shí)該指南對(duì)過(guò)敏性紫癜發(fā)病6個(gè)月后或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生腎臟損傷的患兒，提出應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行腎活檢，如為IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，則亦應(yīng)診斷為紫癜性腎炎[1]。盡管97%患兒的腎損害發(fā)生在起病的6個(gè)月以內(nèi)[10]，但對(duì)這類腎損害發(fā)生時(shí)間相對(duì)較久的患兒診斷需慎重，以免對(duì)其他腎臟疾病的漏診、誤診[6]。
　　3 關(guān)于臨床分型

　　紫癜性腎炎臨床表現(xiàn)不一，其臨床分型對(duì)認(rèn)識(shí)紫癜性腎炎的臨床特征和制定治療方案、觀察療效和預(yù)后都是必要的。該指南對(duì)紫癜性腎炎的臨床分型定為：(1)孤立性血尿型;(2)孤立性蛋白尿型;(3)血尿和蛋白尿型;(4)急性腎炎型;(5)腎病綜合征型;(6)急進(jìn)性腎炎型;(7)慢性腎炎型。國(guó)內(nèi)報(bào)道131例兒童紫癜性腎炎，臨床表現(xiàn)為孤立性血尿型占16.79%，孤立性蛋白尿型占8.40%，血尿和蛋白尿型22.14%，急性腎炎型11.45%，腎病綜合征型達(dá)41.22%。以腎病綜合征型多見(jiàn)，急進(jìn)性腎炎型和慢性腎炎型及腎功能不全病例相對(duì)少見(jiàn)[11]。
　　4 關(guān)于腎臟病理分級(jí)

　　腎活檢病理檢查是判斷腎臟損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)。該指南制定了兒童紫癜性腎炎腎活檢指征：對(duì)于無(wú)禁忌證的患兒，尤其是以蛋白尿?yàn)榛蛑饕憩F(xiàn)的患兒(臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎炎、急進(jìn)性腎炎者)，應(yīng)盡可能早期行腎活檢[1]。目前對(duì)紫癜性腎炎常用的病理分級(jí)指標(biāo)為1974年國(guó)際兒童腎臟病研究協(xié)作組(ISKDC)和2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組制定。腎小球病理共分6級(jí)：Ⅰ級(jí)：腎小球輕微異常;Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾?，分為：a.局灶/節(jié)段;b.彌漫性;Ⅲ級(jí)：系膜增生，伴有<50%腎小球新月體形成/節(jié)段性病變(硬化、粘連、血栓、壞死)，其系膜增生可為：a.局灶/節(jié)段;b.彌漫性;Ⅳ級(jí)：病變同Ⅲ級(jí)，50%～75%的腎小球伴有上述病變，分為：a.局灶/節(jié)段;b.彌漫性;Ⅴ級(jí)：病變同Ⅲ級(jí)，>75%的腎小球伴有上述病變，分為：a.局灶/節(jié)段;b.彌漫性;Ⅵ級(jí)：膜增生性腎小球腎炎。
　　上述病理分級(jí)主要針對(duì)腎小球病變，未包括腎小管間質(zhì)改變。近年來(lái)對(duì)紫癜性腎炎的臨床及病理研究發(fā)現(xiàn)，腎小管間質(zhì)損傷與紫癜性腎炎的療效及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[1215]。為了更準(zhǔn)確地診斷紫癜性腎炎、評(píng)估療效及預(yù)后，建議今后在現(xiàn)有病理分級(jí)基礎(chǔ)上，參照Bohle等[16]的方法對(duì)腎小管間質(zhì)病理分級(jí)：(1)(+)級(jí)：輕度小管變形擴(kuò)張;(2)(++)級(jí)：間質(zhì)纖維化、小管萎縮<20%，散在炎性細(xì)胞浸潤(rùn);(3)(+++)級(jí)：間質(zhì)纖維化、小管萎縮占30%，散在和(或)彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn);(4)(++++)級(jí)：間質(zhì)纖維化、小管萎縮>50%，散在和(或)彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。也可采用國(guó)人對(duì)小兒紫癜性腎炎腎臟病理定量分析來(lái)評(píng)價(jià)腎病理?yè)p害[17]。
　　5 關(guān)于治療

　　紫癜性腎炎患兒的臨床表現(xiàn)與腎病理?yè)p傷程度并不完全一致，后者能更準(zhǔn)確地反映病變程度。因此對(duì)于無(wú)禁忌證的患兒，應(yīng)盡可能早期行腎活檢，根據(jù)病理分級(jí)選擇治療方案。對(duì)于無(wú)條件獲得病理診斷時(shí)，可根據(jù)其臨床分型選擇相應(yīng)的治療方案。
　　5.1 治療策略[6] 見(jiàn)表1。表1 紫癜性腎炎的治療策略

　　5.2 輔助治療 除根據(jù)病理類型及臨床癥狀采用以上藥物治療外，血漿置換治療重癥紫癜性腎炎受到關(guān)注，因其可有效去除患兒血漿中抗體、補(bǔ)體及免疫反應(yīng)介質(zhì)等，從而緩解患兒病情進(jìn)展[18]。近年來(lái)以血液灌流取代血漿置換治療重癥紫癜性腎炎已成趨勢(shì)。此外，尚有扁桃體切除[19]、間歇白細(xì)胞去除法[20]等個(gè)別報(bào)道，但其療效尚無(wú)定論，仍有待研究。
　　6 關(guān)于隨訪

　　雖然紫癜性腎炎患兒病情有一定的自限性，但部分患兒病程遷延，甚至可進(jìn)展為慢性腎功能不全。因此需要臨床醫(yī)生在重視治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪。對(duì)過(guò)敏性紫癜患兒發(fā)病時(shí)尿檢(應(yīng)包括尿微量蛋白檢查)正常的患兒，至少應(yīng)監(jiān)測(cè)6個(gè)月。對(duì)病程中尿檢異常的患兒則應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，建議至少隨訪3～5年[10]。
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