剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠初治失敗22例臨床分析

作者：杜欣,王燕,鄒倩,郎雁　　　作者單位：430070　武漢，湖北省婦幼保健院婦科
　　【關鍵詞】 剖宮產(chǎn) 瘢痕部位 妊娠 臨床分析

　　子宮剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scarpregnancy，CSP)是一種種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位肌層的異位妊娠，可能引起子宮破裂和大出血。由于臨床中該病發(fā)病率低，醫(yī)師對于該病還缺乏足夠認識和重視，人工流產(chǎn)術前相當一部分病例被漏診，造成患者術中術后大出血，甚至子宮被切除的嚴重后果[1]。我院2007年1月至2010年1月共收治58例CSP病例，其中22例(2例院內(nèi)、20例院外)是初治失敗病例，直接清宮或藥物流產(chǎn)發(fā)生大出血或持續(xù)異常出血而來我院住院治療，現(xiàn)分析該22例病例臨床資料，探討該病治療失敗原因和防治策略。
　　一、資料與方法

　　1. 一般資料：收集2007年1月至2010年1月在湖北省婦幼保健院住院治療的22例CSP初治失敗病例，其中2例初始治療在本院，20例在外院。22例患者年齡21～45歲，平均(27.63±4.55)歲，均有1～2次剖宮產(chǎn)術史，平均產(chǎn)次(1.15±0.35)次，平均孕次(3.82±2.32)次，此次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)時間為5個月至18年，平均(47.64±55.12)個月。所有患者均為自然受孕。22例術前均未診斷出CSP，而以宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，11例術中發(fā)生大量出血，2例術后12 d、26 d分別發(fā)生大量出血，8例術后持續(xù)出血15～45 d,1例人工流產(chǎn)后出血5 d，但54 d后月經(jīng)未復潮，22例患者經(jīng)我院超聲檢查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處異常回聲和血流信號而明確診斷。入院前19例清宮1次，1例清宮2次，1例清宮3次，1例僅藥物流產(chǎn)，4例清宮時大出血急行子宮動脈栓塞術。入院時血紅蛋白60～94 g/L，血HCG 79.7～89 731 mU/ml。
　　初治失敗診斷依據(jù)：(1)以早孕行清宮或藥物流產(chǎn)時發(fā)生術中、術后大出血或術后異常出血(術中至術后2 h內(nèi)出血超過500 ml為術中大出血;術后2 h至30 d內(nèi)出血超過500 ml為術后大出血;術后出血超過15 d為術后異常出血);(2)血HCG值超過5 mU/ml;(3)彩色超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)子宮剖宮產(chǎn)瘢痕部位異?；芈暭把餍盘枴Ｐg后月經(jīng)恢復時間是指從此次入院治療開始至月經(jīng)再次來潮時的間隔天數(shù)。
　　2. 治療方法：(1)子宮動脈灌注甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)及栓塞：將MTX超選擇注入雙側(cè)子宮動脈(每側(cè)MTX 50 mg)后，明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈。(2)MTX全身給藥：MTX 50 mg，隔日一次肌注，共4次。(3)MTX局部給藥：超聲引導子宮瘢痕局部注射MTX 50 mg。(4)超聲引導下清宮。(5)宮腔鏡下清宮。組織標本均行病理檢查。治療后均隨訪血HCG，當血HCG水平呈指數(shù)下降至500 mU/ml以下或正常后轉(zhuǎn)至門診，繼續(xù)隨訪，直至正常。
　　二、結(jié)果
　　22例入院后子宮動脈灌注MTX及栓塞治療12例，其中9例清宮，3例未清宮;全身MTX用藥6例，其中2例清宮，4例未清宮;局部MTX注射2例，其中1例清宮，1例未清宮;余2例直接清宮治愈。在宮腔鏡下清宮3例，在超聲引導下清宮11例，均無大出血發(fā)生，出血10～400 ml，平均為(44.77±88.74)ml。發(fā)生栓塞后遺癥患者8例，均為低熱，腹痛，其中2例患者臀部疼痛，2～5 d后緩解。所有標本均經(jīng)病理診斷為絨毛組織。此次治療時間距初次藥物流產(chǎn)或清宮3 h～85 d。住院時間6～42 d，平均(11.75±8.76)d;術后失訪2例，除3例月經(jīng)少外余均恢復正常，恢復時間27～45 d，平均(33.95±4.80)d，均未再次妊娠。所有病例均治愈保全子宮。
　　三、討論
　　1. CSP的病因及分類：發(fā)生CSP的原因可能是剖宮產(chǎn)術后瘢痕部位愈合不良，留下裂隙，孕卵在此裂隙或附近著床后發(fā)育長大，將裂隙撐大，或該部位內(nèi)膜缺如或發(fā)育不良，孕卵于此著床后在胚胎發(fā)育過程中絨毛直接侵入肌層，甚至穿透肌層[1]。由此，Vial等[2]認為CSP有兩種形式：(1)孕囊種植在瘢痕上，在宮頸峽部和宮腔中生長，有可能生長至活產(chǎn)，但增加了植入部位大出血的危險;(2)孕囊種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，被瘢痕處的子宮肌層及纖維組織包圍，在妊娠早期即可導致子宮破裂或大出血。不管哪種形式，由于該部位肌肉收縮能力較差，直接清宮都會引起大量出血，第二種形式的病例直接清宮難以治愈，往往需要借助化療。1例在外院清宮3次均未能治愈，并且第3次清宮引起大量出血，后經(jīng)我院子宮動脈灌注MTX及栓塞治愈。另1例子宮動脈灌注MTX及栓塞后清宮，HCG值下降較慢，第12天和第20天時分別肌注MTX 50 mg,32 d后血HCG降至正常。這兩例病例均說明孕囊可植入瘢痕深部，需要借助化療。
　　2. CSP的診斷：該病的發(fā)生與前次剖宮產(chǎn)的時間無關，我院資料顯示此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間短5個月，長18年;與患者年齡無關，患者年齡小21歲，大45歲;與孕產(chǎn)次無關，孕次多7次，少1次;與剖宮產(chǎn)次數(shù)無關，2次剖宮產(chǎn)3例，1次剖宮產(chǎn)19例。所以，對于有剖宮產(chǎn)病史的患者再次妊娠時都要注意了解孕囊著床部位，尤其是有不規(guī)則陰道流血患者，據(jù)統(tǒng)計，不規(guī)則陰道流血為癥狀者占38.6%[3]。
　　超聲檢查是診斷CSP的主要方法，超聲檢查診斷標準為[4-5]：(1)宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平處或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處;(3)妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷;(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒示高速(峰值流速>20 cm/s)低阻(搏動指數(shù)<1)血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似;(5)附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液性暗區(qū)(CSP破裂除外)。
　　3. 治療：22例直接清宮或藥物流產(chǎn)，13例發(fā)生術中術后大出血，占59.09%，而文獻報道，直接清宮大出血發(fā)生率為76%[6]，所以應避免毫無準備的藥物流產(chǎn)或清宮。清宮前先進行預防出血處理，可以避免大出血，并保全子宮。術前預處理有全身MTX化療，和孕囊內(nèi)或周圍肌層注射MTX、氯化鉀或天花粉[5]，但仍有大出血子宮被切除風險，有報道MTX結(jié)合清宮子宮切除率為9%，且住院時間長，平均2個月，而子宮動脈栓塞結(jié)合清宮術中出血均<200 ml，住院7～10 d[7]，是預處理較好方法。我院22例中12例行該治療后一次治愈，且出血極少，子宮得以保全，術后月經(jīng)恢復滿意，取得滿意療效。另8例患者血HCG值低于2500 mU/ml，出血風險低，清宮術前先行MTX化療，也取得滿意療效。
　　子宮動脈灌注MTX及栓塞既能殺滅胚胎，又能預防出血，是一種有效的保守治療方法。首先行動脈內(nèi)MTX灌注化療，與肌注化療藥及靜脈途徑給藥相比，動脈內(nèi)給藥能顯著提高孕囊內(nèi)局部藥物濃度，再用明膠海綿顆粒(直徑1～3 mm)栓塞雙側(cè)子宮動脈，由于只栓塞子宮動脈主干及分支動脈，不破壞子宮末梢動脈及毛細血管，使子宮可以通過交通支獲得少量的血供來維持需要而不致壞死，明膠海綿通常在7～21 d后開始吸收，約3個月可以吸收完全，恢復子宮動脈正常血供，不影響子宮正常功能。近期內(nèi)再行清宮術時，由于子宮供血明顯減少，顯著降低了大出血的風險。部分殘留植入肌層的絨毛組織在MTX化療及栓塞劑阻斷孕囊血供的雙重作用下，也可以被有效殺死[6]。但是當大部分絨毛組織植入肌層時，往往還需要輔助MTX化療及中藥治療。
　　4. 22例初治失敗的原因和從中得出的經(jīng)驗：缺乏對CSP的認識和診治經(jīng)驗是治療失敗的主要原因。臨床醫(yī)師和超聲科醫(yī)師對于該病接觸少，缺乏相關知識和診治經(jīng)驗。20例外院治療失敗的病例大都發(fā)生在縣、區(qū)級綜合醫(yī)院或婦幼保健院，術前均被漏診而以早孕直接行終止妊娠治療，未采取任何防范措施，導致11例術中發(fā)生大出血，醫(yī)生措手不及，手術被迫中途終止，3例立即行子宮動脈栓塞，1例行縮宮加紗布宮腔填塞，7例縮宮止血治療。醫(yī)師非常被動，患者也面臨巨大風險并且還需接受再次治療。我們的經(jīng)驗是：(1)要重視CPS的發(fā)生，對有前次剖宮產(chǎn)的患者要重視患者的主訴，對于發(fā)生陰道異常出血的患者或超聲顯示孕囊位置偏低的病例要行陰式彩色超聲多普勒檢查。(2)超聲科醫(yī)師也要加強對該病的認識，因為超聲檢查應用為廣泛，目前CSP病例幾乎均為陰道超聲診斷，所以超聲科醫(yī)師提供的信息至關重要。(3)臨床醫(yī)師也不能完全依賴超聲醫(yī)師，要結(jié)合臨床綜合分析判斷，必要時重復超聲檢查，否則很容易漏診。我院1例因為HCG升高至11 592 mU/ml，而超聲只發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)液性暗區(qū)住院，3 d后HCG升至32 687 mU/ml，再次超聲檢查才發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處孕囊回聲，經(jīng)子宮動脈灌注MTX及栓塞后清宮，清出宮腔積血100 ml及絨毛組織10 g。(4)發(fā)現(xiàn)CPS后禁止直接清宮或藥物流產(chǎn)，一定要行預防出血處理，子宮動脈灌注MTX及栓塞是預處理較好的方法。(5)由于CSP時部分病例該處肌層較薄，我院見到薄肌層厚0.17 cm，清宮易發(fā)生子宮穿孔，損傷膀胱，故清宮時好在超聲引導下進行，也可以在宮腔鏡下清宮，保證手術一次成功，并避免子宮穿孔。