4例急性白血病誤診原因分析

　作者：范慶山 作者單位：榆樹市醫(yī)院,吉林長春,130400.

　　急性白血病起病急驟，典型的急性白血病有出血、貧血、發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等，診斷并不困難，但有些病例表現(xiàn)不典型，或有某些特殊的臨床表現(xiàn)時(shí)，則往往給醫(yī)生造成錯(cuò)覺容易引起誤診，現(xiàn)將我們遇到的初診誤診白血病病例舉例分析如下。
　　1 病例資料

　　例1：患者男性，45歲，公務(wù)員，住院號(hào)：132641。因血尿7h、發(fā)熱4h于2001年10月4日入院。7h前出差途中，不明原因出現(xiàn)無痛性全程血尿，起始為洗肉水樣，至第四日變?yōu)轷r紅色血尿，無尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀，并有頭暈、心慌、發(fā)熱、咳嗽、胸痛隨呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽加重，查體：T38.5℃，P90次/分，BP14/13Kpa。神志清，精神差，中度貧血貌，全皮膚及黏膜無出血點(diǎn)和紫癜，全身表淺淋巴結(jié)不腫大，胸骨壓痛(一)，右下肺可聞及少量濕羅音，肝脾肋下未觸及，X線胸片提示：右下肺炎癥，血常規(guī)：WBC9×109/L，未提示有幼稚細(xì)胞，尿常規(guī)：潛血+++，紅細(xì)胞滿視野，入院后擬診斷為血尿原因待查，右GH肺炎，給予抗感染，止血，對(duì)癥治療，無顯效，于入院第三天全身皮膚出現(xiàn)大片狀出血點(diǎn)及淤斑，項(xiàng)強(qiáng)，昏迷，急請(qǐng)血液科會(huì)診，復(fù)查血常規(guī)：WBC200×1012L，RBC1.9×1012L，Hb 20g/L，PLT19×109L，血片中仍未見有幼稚細(xì)胞，三P試驗(yàn)(+)，急性骨髓細(xì)胞分類：有核細(xì)胞增生活躍，其中早幼粒細(xì)胞占非紅細(xì)胞70%，原幼早占82%，胞漿中可見阿夫氏小體及空泡，其他各系均受抑制，過氧化物本酶染色呈陽性反應(yīng)，診斷急性早幼粒細(xì)胞性白血病，漫性血管內(nèi)凝血，顱內(nèi)出血，病情迅速惡化，雖經(jīng)輸新鮮血，半量HOAP方案化療，抗感染，小劑量肝素靜點(diǎn)，對(duì)癥治療等，均無療效，于入院后5天死亡。
　　例2：患者男性，25歲，農(nóng)民，住院號(hào)：136532，因右側(cè)胸痛，乏力2個(gè)月，于2003年10月3日入院，1個(gè)月前無明顯誘因發(fā)熱，右側(cè)胸痛，胸悶且逐漸加重，伴頭暈，乏力在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療一個(gè)多月無效而來診。查體T38℃，中度貧血貌，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)，無紫癜，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，胸骨壓痛(+)，右胸下部叩診為濁音，呼吸音明顯減弱，X線胸片示：右側(cè)胸腔積液，血常規(guī)：WBP35×109/L，RBC2.0×1012/L，Hb60g/L，PLT40×109/L ，早幼粒細(xì)胞占18%。骨髓細(xì)胞分類，有核細(xì)胞增生活躍，其中早幼粒細(xì)胞占非紅細(xì)胞60%，原早占72%，過氧化物酶染色點(diǎn)呈陽性反應(yīng)，診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病，給予HOAP方案治療，達(dá)完全緩解出院。
　　例3：患者男性，38歲，教師，住院號(hào)：139024，因頭暈黑便3個(gè)月，于2004年9月5日入院，既往有慢性胃炎病史，查體：T38.5℃，P95次/分，BP15/10Kpa，貧血貌，皮膚及黏膜無出血點(diǎn)，心肺無異常，肝脾未觸及。血常規(guī)：WBP10×109/L，RBC2.4×1012/L，Hb70g/L，PLT60×109/L。糞便潛血陽性，胃鏡檢查報(bào)告：慢性淺表性胃炎，合并上消化道出血，失血性貧血，給予解痙止痛，止酸，止血等治療1個(gè)月無效，癥狀進(jìn)行性加重而轉(zhuǎn)入我院，查體：中度貧血貌，皮膚黏膜可見散在針帽大小出血點(diǎn)。血常規(guī)檢查：WBC34.3×109/L，RBC1.7×1012/L，Hb50g/L，PLT40×109/L。糞便潛血陽性，骨髓細(xì)胞檢查，有核細(xì)胞增生極度活躍，粒系增生極度活躍，多顆粒的早幼粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞54%，其他各系均受抑制，診斷為急性粒細(xì)胞白血病。
　　例4：患者女性，43歲，干部，住院號(hào)：139635，因間斷性陰道出血1月余于2004年12月10日入院，1月前月經(jīng)來潮時(shí)量多，有黑色血塊，持續(xù)不斷，曾先后4次到某醫(yī)院婦產(chǎn)科診治，均診斷為更年期功能性子宮出血，而給予止血對(duì)癥治療，血常規(guī)WBC42.00×109/L，RBC2.4×1012/L，Hb58g/L，PLT50×109/L，血片中發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：原始和幼淋巴細(xì)胞占非紅細(xì)胞70%，以大細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色呈(+)，診斷為急性淋巴細(xì)胞性白血病。
　　2 討論

　　白血病是一種或多種血細(xì)胞成份的自發(fā)性進(jìn)行性無限增殖，伴骨髓和其他器官的廣泛浸潤，導(dǎo)致正常造血衰竭為特征的亞性疾病，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱，出血，貧血，多器官被浸潤而功能異常，故往往發(fā)病急，病情重，臨床癥狀復(fù)雜多變，尤以特殊癥狀起病的白血病極易被誤診。例1患者有出血，發(fā)熱、貧血、但因?yàn)槭敲谀蛳党鲅?，而不是白血病常見的口腔，鼻腔黏膜出血，加上該患者肝脾不腫大，胸骨無壓痛，外周血中未見到幼稚細(xì)胞，而未曾考慮到是白血病，引起誤診。例2 患者以胸腔積液為主要臨床表現(xiàn)，故被誤診為結(jié)核性胸膜炎，忽視了患者貧血，胸骨壓痛，血常規(guī)異常等癥狀而引起誤診。例3 患者以上消化道出血，貧血為主要臨床表現(xiàn)起病不典型，既往有慢性胃炎病史，無肝脾腫大，初診時(shí)只考慮到慢性胃炎也能引導(dǎo)起出血，貧血，未注意到患者胸骨壓痛，未進(jìn)一步檢查而誤診。例4 患者因單純以陰道出血為癥狀，臨床上比較少見，而?？漆t(yī)師片面拘泥于專科疾病，是造成誤診的主要原因。
　　本文提示遇有血象異常者，有明顯出血，貧血，長期發(fā)熱不能明確病因，骨關(guān)節(jié)疼痛伴貧血，出血病情表現(xiàn)多樣，不能用單一疾病解釋同，應(yīng)全面認(rèn)真體檢，綜合分析，除一般常規(guī)及相應(yīng)在的專科檢查外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，組織化學(xué)染色，骨髓活檢，有條件者可做染色體檢查，細(xì)胞免疫學(xué)檢查等，以提高確認(rèn)率，避免誤診。