美國(guó)醫(yī)療服務(wù)整合模式大起底 或會(huì)在中國(guó)上演

       美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的整合模式伴隨著管理式醫(yī)療的發(fā)展、醫(yī)生中介組織的壯大、HMO組織的不斷演化。在整合的過(guò)程中，醫(yī)院、醫(yī)生和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)互相約束、制衡、博弈或聯(lián)手，終為患者提供高質(zhì)量、低成本的服務(wù)，也許我們將來(lái)也會(huì)走上這樣的整合之路。 
       美國(guó)模式之一：醫(yī)生中介組織的角色與力量 
       個(gè)體醫(yī)生協(xié)會(huì)（Individual Practice Association， IPA） 
       醫(yī)生-醫(yī)院組織（Physician- Hospital Organization，PHO)

       服務(wù)管理組織（Management Service Organization，MSO） 
       醫(yī)務(wù)人員管理公司（Physician Practice Management Company， PPWC） 
       開放式醫(yī)生組織（Group Practice Without Wall，GPWW)

       醫(yī)療執(zhí)業(yè)團(tuán)體（Medical group practice） 
       基金會(huì)模式（Foundation model） 
       個(gè)體醫(yī)生協(xié)會(huì)： 獨(dú)立法人，多為非營(yíng)利，可與一個(gè)或多個(gè)保險(xiǎn)公司簽約，負(fù)責(zé)價(jià)格協(xié)商，不負(fù)責(zé)行政管理。采用按人頭付費(fèi)方式與保險(xiǎn)結(jié)算，然后與每個(gè)醫(yī)生結(jié)算，共同承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。 
       醫(yī)生-醫(yī)院組織：由一個(gè)醫(yī)院和一群醫(yī)生基于共同的市場(chǎng)和利益構(gòu)成，負(fù)責(zé)與保險(xiǎn)談判、議價(jià)和簽約。簽約醫(yī)生仍可自行執(zhí)業(yè)，但要接受簽約范圍內(nèi)管理式醫(yī)療的患者。醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系相對(duì)松散。這種方式可以視為雙方進(jìn)一步緊密合作的過(guò)渡。為保證其運(yùn)行效率和質(zhì)量，簽約支付方通常是前瞻性支付政策（成本和質(zhì)量可控）。PHO模式需要強(qiáng)力的資源管理平臺(tái)、強(qiáng)大的信息系統(tǒng)、醫(yī)生在制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則落地時(shí)需要高度參與。 
       服務(wù)管理組織：為簽約醫(yī)生群體提供行政事務(wù)管理和執(zhí)業(yè)輔助服務(wù)的機(jī)構(gòu)，一般隸屬于一家醫(yī)院或由醫(yī)院和醫(yī)生共同擁有。醫(yī)生具備獨(dú)立行醫(yī)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約權(quán)利。 
       醫(yī)務(wù)人員管理公司： 營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，提供諸如開賬單、收款、合同協(xié)商等全方位的服務(wù)。服務(wù)費(fèi)按照上年醫(yī)療總費(fèi)用的一定比例提取，當(dāng)PPMC成員涵蓋所在地區(qū)的大部分醫(yī)生時(shí)，在合同協(xié)商方面優(yōu)勢(shì)明顯。 
       開放式醫(yī)生組織： 由一群小型診所醫(yī)生組成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，保持各自執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和服務(wù)獨(dú)立性。可以利用數(shù)量上的優(yōu)勢(shì)，在服務(wù)價(jià)格談判方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。 
       醫(yī)療執(zhí)業(yè)團(tuán)體：獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，以股份制形式運(yùn)作，醫(yī)生數(shù)量越多，成功概率越高。擁有自己的機(jī)構(gòu)或服務(wù)功能，各成員醫(yī)生之間互相合作，每個(gè)醫(yī)生的個(gè)人收入與總體業(yè)務(wù)量直接相關(guān)。 
       基金會(huì)模式：醫(yī)院發(fā)起成立的公益性基金會(huì)，由基金會(huì)購(gòu)買醫(yī)生的服務(wù)；為了符合公益性原則，基金會(huì)表明所提供的服務(wù)均為公益服務(wù)；另外一種模式是基金會(huì)作為獨(dú)立機(jī)構(gòu)，直接與醫(yī)院和醫(yī)療執(zhí)業(yè)團(tuán)體簽約購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，三者獨(dú)立，但關(guān)系密切。 
       由此可見，美國(guó)的醫(yī)生中介組織是在自由執(zhí)業(yè)市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)支付機(jī)制下的產(chǎn)物，醫(yī)生作為醫(yī)療消費(fèi)的決策者、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的中堅(jiān)力量，擁有著毋庸置疑的話語(yǔ)權(quán)和地位。這也意味著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)上形成醫(yī)院、醫(yī)生和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三足鼎立的局面，為進(jìn)一步提供高質(zhì)、高效和低成本的醫(yī)療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。 
       美國(guó)模式之二：管理式醫(yī)療

       1、“守門人”制度：參保者選擇簽約范圍內(nèi)的醫(yī)生或醫(yī)院，保證轉(zhuǎn)診有序； 
       2、激勵(lì)機(jī)制：推動(dòng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康維護(hù)計(jì)劃，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者控制成本；

       3、準(zhǔn)入和質(zhì)量：只有“保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)資格認(rèn)證”和醫(yī)療行為信譽(yù)審查的醫(yī)生才能簽約保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；在和醫(yī)院/醫(yī)生共同承諾提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，明確服務(wù)范圍，內(nèi)容，價(jià)格和支付程序，簽訂具有法律效應(yīng)的合同；

       4、醫(yī)療有效性數(shù)據(jù)信息集（Healthcare Effectiveness Dataand Information Set）是管理式醫(yī)療應(yīng)用于評(píng)估醫(yī)療績(jī)效的標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)家質(zhì)量保證委員會(huì)（National Committee for Quality）制定更新，各機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)作為質(zhì)量認(rèn)證的證據(jù)和行業(yè)對(duì)標(biāo)的依據(jù)。涵蓋75項(xiàng)，8個(gè)領(lǐng)域（醫(yī)療服務(wù)的有效性；醫(yī)療服務(wù)的可及性和方便性；醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)；健康計(jì)劃的穩(wěn)定性；醫(yī)療資源利用程度；患者知情程度；健康計(jì)劃的信息描述程度）； 
       美國(guó)管理式醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)在于將醫(yī)療服務(wù)提供方和支付方在利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制下，通過(guò)醫(yī)療資源管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療成本管理和健康風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量-成本優(yōu)化。 
       美國(guó)模式之三：HMO

       健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization， HMO）起始于會(huì)員預(yù)付制，屬于經(jīng)典的管理式醫(yī)療。1973年美國(guó)聯(lián)邦政府頒布健康維護(hù)組織法案(Health MaintenanceOrganization Act，1973）后獲得巨大發(fā)展。HMO傘狀結(jié)構(gòu)下包含多種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生群體組織、健康計(jì)劃等醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營(yíng)平臺(tái)，為患者提供不同層次、連續(xù)性、跨區(qū)域的健康醫(yī)療服務(wù)解決方案。執(zhí)業(yè)醫(yī)生群體與系統(tǒng)的關(guān)系更緊密，尤其是健康計(jì)劃（含支付方案）是真正體現(xiàn)“整合”的精髓。HMO既是服務(wù)提供方也是支付方。參與健康計(jì)劃（購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)）的客戶既是健康計(jì)劃的會(huì)員，也有可能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生的患者。ＨＭＯ運(yùn)營(yíng)依靠強(qiáng)大信息系統(tǒng)和醫(yī)生的緊密合作，整合資源，提升資源利用度，降低成本，提高效率，以達(dá)到質(zhì)量、成本和效率的佳平衡狀態(tài)。 
       開放型HMO：醫(yī)生作為一個(gè)個(gè)體與HMO直接簽約（Direct Contract HMO）。HMO也可與個(gè)體醫(yī)生協(xié)會(huì)（Individual Practice Association， IPA）簽約，IPA再和單個(gè)醫(yī)生簽約。一般按人頭費(fèi)、折扣價(jià)或約定價(jià)等方式結(jié)算。每個(gè)醫(yī)生除了為HMO服務(wù)外，可保持獨(dú)立診所和行醫(yī)自由權(quán)，也可以與其他保險(xiǎn)公司簽約。每個(gè)參保人需要挑選一名簽約醫(yī)生作為自己的全科醫(yī)生。 
       封閉型HMO：簽約醫(yī)生及其醫(yī)院只為HMO參保人員服務(wù)。參保人員不必選擇某個(gè)醫(yī)生作為全科醫(yī)生，但須選擇某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的初級(jí)醫(yī)療單位。HMO通常擁有自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的直接雇傭醫(yī)務(wù)人員并支付薪酬（staff model　HMO）；有的與醫(yī)生團(tuán)體（Medical Group Practice）簽訂服務(wù)合約。后者一般采用按人頭付費(fèi)方式支付酬金，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)再以薪金結(jié)合激勵(lì)機(jī)制支付(Group Model HMO)每個(gè)醫(yī)生的勞務(wù)報(bào)酬，醫(yī)生團(tuán)體承擔(dān)相關(guān)的行政管理職責(zé)。 
       混合型HMO：比較常見的結(jié)合：個(gè)體醫(yī)生直接簽約模式+封閉式模式（團(tuán)體模式）。 
       案例：KP醫(yī)療集團(tuán)

       凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente， KP）美國(guó)大的HMO集團(tuán)，由三個(gè)機(jī)構(gòu)組成：營(yíng)利性的普爾曼迪醫(yī)療集團(tuán)（Permanente Medical Group，PMG）是醫(yī)生組織；非營(yíng)利性凱撒基金會(huì)健保計(jì)劃（Kaiser Foundation Health Plan）是保險(xiǎn)組織和非營(yíng)利性的凱撒基金會(huì)醫(yī)院（Kaiser Foundation Hospitals），簡(jiǎn)稱KP。截至2010年，擁有會(huì)員870萬(wàn)人，醫(yī)院36家，診所和其他設(shè)施533個(gè)，雇員總數(shù)16.7萬(wàn)人，醫(yī)生15853人，護(hù)士46866人。集團(tuán)全年運(yùn)營(yíng)收入442億美元，凈利潤(rùn)20億美元。全年門診量3164萬(wàn)人次，住院手術(shù)12.5萬(wàn)例。 
       KP的整合模式 
       －提供醫(yī)療服務(wù)與支付渠道整合（KP保險(xiǎn)公司直接支付給自己的醫(yī)院和醫(yī)生）； 
       －醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部各環(huán)節(jié)整合（全科醫(yī)師與專科醫(yī)療；?？漆t(yī)療與康復(fù)團(tuán)隊(duì)；全科醫(yī)師與慢病教育）；

       －內(nèi)部生態(tài)系統(tǒng)平衡（保險(xiǎn)僅支付KP醫(yī)院和醫(yī)生；KP醫(yī)院為PMG醫(yī)生開放設(shè)施使用權(quán)；PMG醫(yī)生只在KP醫(yī)院執(zhí)業(yè)并為KP參保人員服務(wù)；集團(tuán)結(jié)余利潤(rùn)由PMG醫(yī)生公司分享） 
       KP的運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)：24家醫(yī)院通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)HIMSS七級(jí)認(rèn)證；HEALTHCONNECT信息系統(tǒng)嵌入慢病管理方案和臨床路徑，協(xié)助醫(yī)生開展哮喘、疼痛、冠心病、抑郁、糖尿病、心衰和肥胖等慢病管理（占60%支出）。
醫(yī)療服務(wù)整合效率：KP會(huì)員年費(fèi)低于美國(guó)平均水平20%－30%；KP醫(yī)院全部通過(guò)了美國(guó)高醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。如果將KP集團(tuán)與英國(guó)NHS進(jìn)行對(duì)比，醫(yī)療支出水平相當(dāng)，而在績(jī)效方面，KP明顯優(yōu)于NHS（BMJ，2004）。 
       －醫(yī)療資源配置：萬(wàn)人擁有專科醫(yī)生數(shù)，KP是NHS的2倍；初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)生平均配置數(shù)量，KP是NHS的8倍；初級(jí)保健醫(yī)生擁有檢驗(yàn)、影像和藥房設(shè)施支持比率，KP是NHS的4倍；

       －醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率：KP平均住院日為3.9天，NHS為5天；

       －醫(yī)療服務(wù)可及性：等候?qū)？漆t(yī)生時(shí)間，NHS：36%患者<4周，KP：80%的患者<2周；初級(jí)保健醫(yī)生門診時(shí)間，NHS平均8.8分鐘，KP平均20分鐘。 
       －醫(yī)療績(jī)效： 乳腺腫瘤篩查率（NHS中50-64歲三年篩查率為69%，KP中52-69歲兩年篩查率為78%）；糖尿病患者每年檢查率（NHS為60%，凱撒65歲以下的檢查率為70%）。