射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥損傷神經(jīng)3例報道

         射頻靶點治療椎間盤突出癥是一種高效、安全、操作簡單、費用較低的全新的微創(chuàng)治療方法。這是微創(chuàng)治療椎間盤突出癥一次質(zhì)的飛躍。射頻熱凝靶點治療突出的髓核使其變性、凝固、毀損、收縮、減少體積,解除椎間盤組織對神經(jīng)根、血管、脊髓壓迫,以消除和緩解臨床癥狀體征,達到臨床治愈的效果田。我院自20OT年開展射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥以來,治療近千例患者并取得了很好的療效,但其中3例出現(xiàn)了部分神經(jīng)損傷,現(xiàn)分析總結(jié)如下。 
         1病例報告

         患者女,48歲,主訴:腰部酸痛伴左下肢放射痛20天。查體:腰肌緊張,L3橫突壓痛,左臀上皮神經(jīng)壓痛,左直腿抬高試驗陽性,左膝踝腱反射減弱,左踝關(guān)節(jié)背伸肌力Ⅳ級,左背伸肌力Ⅳ級。腰部CT示:L3-L4間盤膨出,L4-5間盤突出。診斷:腰椎間盤突出癥。人院后在局部麻醉及C型臂Ⅹ機透視引導(dǎo)下行℃悄間盤內(nèi)外射頻熱凝消融術(shù)”。 
         患者,男,55歲,主訴:腰部酸痛,伴雙下肢乏力、麻痛3年余。查體:腰椎生理曲度變淺,腰椎活動度:左右側(cè)彎20°、前屈50后伸25°,腰3橫突壓痛,棘間壓痛,棘旁叩擊痛,雙側(cè)臀部肌張力減弱,雙下肢肌力減弱,左直腿抬高“。,加強實驗(+),右直腿抬高,加強試驗(+)”字試驗(±),左側(cè)踝反射減弱,雙下肢小腿后外側(cè)皮膚感覺減弱,巴氏征(-)。腰椎CT示:(1)‰間盤輕度膨出;(2)L5S1間盤中央偏左突出。診斷:腰椎間盤突出癥。人院后在局部麻醉及C型臂X機透視引導(dǎo)下行飛間盤內(nèi)外射頻熱凝消融術(shù)”。 
         患者男,38歲,主訴:腰部酸痛伴左下肢放射痛2個月.查體:腰椎生理曲度變淺,腰肌緊張,腰4棘旁壓痛叩擊痛,左臀上皮神經(jīng)處壓痛,雙“4”字試驗(-)雙直腿抬高試驗(),左小腿外側(cè)皮膚感覺減弱,左膝腱反射減弱,踝反射正常。腰椎CT示:(1)L5-S1間盤向后突出約7.5mm;(2)L5-S1間盤向后膨出約5mm。診斷:腰椎間盤突出癥。人院后在局部麻醉及C型臂X機透視引導(dǎo)下行“L4-5間盤內(nèi)外射頻熱凝消融術(shù)” 
         2討論

         3例患者手術(shù)過程基本相同,局麻下用一次性套管射頻針沿椎間盤平面小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣垂直剌人直達椎間盤內(nèi)中后18處,射頻溫度95℃,治療200~3O0秒,分別于后縱韌帶,椎管內(nèi)靶點處進行治療,用另一根射頻針采用橫突上安全三角進路,進針點定在椎間隙正中旁開6~300px(依據(jù)患者體格情況而定,L5-S1平面旁開150px左右),穿刺針與皮膚成45°角(L5-S1平面則成60°角,同時向頭側(cè)傾斜30角),與椎間隙平行沿橫突上緣向內(nèi)側(cè)穿刺進針,在上關(guān)節(jié)突前方進人椎間隙內(nèi)囫,射頻溫度95℃,治療200-3OOs,術(shù)畢退針,患者平車安返病房俯臥4h。3例患者術(shù)中均出現(xiàn)肛門周圍、會陰部及患肢灼熱感,術(shù)后不同程度出現(xiàn)尿潴留,臀部及肛門周圍麻木,下肢背伸肌力明顯下降,經(jīng)治療及隨訪,快術(shù)后第9天恢復(fù)正常大小便,其余兩例近一個月才咴復(fù),但下肢伸肌力及馬鞍區(qū)感覺減弱恢復(fù)較慢。 
        

         這3例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷主要原因分析是:(1)電流刺激及電阻抗試驗:我們在做椎間盤內(nèi)射頻治療時常憑經(jīng)驗而沒有進行常規(guī)電阻抗及電流刺激試驗,其中一例就是因為位于椎管內(nèi)的一段射頻針絕緣層脫落而造成馬尾神經(jīng)損傷,當(dāng)時如進行電阻抗及電流刺激,就可避免損傷神經(jīng);(2)射頻針本身的問題:我們采用的一次性射頻針,除針尖裸露外其它部分包裹的是一層絕緣材料,三例患者中有一例患者術(shù)畢退針的時候我們發(fā)現(xiàn)射頻針尖上有近2 cm的絕緣體脫落。在穿刺的過程中因與軟組織及骨面磨擦容易導(dǎo)致針身上的絕緣材料的脫落,這樣可能導(dǎo)致針身有一部分裸露在椎管內(nèi)或神經(jīng)根旁邊,當(dāng)進行熱凝治療時而損傷神經(jīng);(3)對于需要射頻治療的患者,不應(yīng)過分的追求對突出的髓核組織進行較的消融,避免矯枉過正.在用射頻熱凝治療椎間盤突出時,我們主張用高溫度(甾℃J5℃)、長時間(200~3OO s)消融治療,以期達到佳效果。高溫很少引起出血,并且感染幾率很低,溫?zé)嵝?yīng)對損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)可以起到很好的治療作用圇。我們治療近千例患者,只有三例出現(xiàn)神經(jīng)損傷,也充分說明我們采用的高溫度及長時間消融治療是可行的。個例出現(xiàn)神經(jīng)損傷,也提醒我們在操作時應(yīng)靈活控制好治療時間和溫度。在調(diào)控性射頻熱凝治療中希望毀損面積達到大范圍時,主張逐步提高加熱的溫度,并時時注意詢問患者的感覺情況及察看下肢肌力有無變化,如有變化應(yīng)立即停止,減少治療時間或是降低治療溫度。溫度90℃可引起靶點組織過度炭化,神經(jīng)熱損傷圖。時間越長溫度輻射范圍越大,損傷神經(jīng)的可能性越大。患者如有感覺下肢過于灼熱或有與突出椎間盤節(jié)段神經(jīng)控制部位不同地方出現(xiàn)灼熱或麻木,特別是出現(xiàn)在肛門及會陰部周圍時,應(yīng)立即停止;(4)診斷不明確:西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1980年日本MEulloch診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)腿痛比腰痛明顯,疼痛主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū);(2)相關(guān)神經(jīng)分布區(qū)感覺異常;(3)直腿抬高試驗陽性,角度小于正常的sO%;或健側(cè)直腿抬高試驗陽性;(4)具各肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等4項中的2項;(5)與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)特征(MRI、CT顯示椎間盤突出)。3例病例中第三例診斷為“腰椎間盤突出癥”可疑,雖然患者腰椎間盤CT平掃提示有椎間盤突出,但從癥狀、體征上看神經(jīng)根受壓證據(jù)不充足,手術(shù)指征不充分。綜合以上幾點:治療前明確診斷,嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn),檢查好針具,有破損的決不能用,進行熱凝消融前都應(yīng)該進行常規(guī)電阻抗及電流刺激試驗,并作為常規(guī)治療步驟。我們應(yīng)該充分的了解機器的原理和性能,在機器狀態(tài)正常的情況下應(yīng)充分相信機器給我們的信息。在追求更好的療效的同時也應(yīng)該注意到射頻熱凝可能會給我們帶來那些損傷,只要在術(shù)中操作過程時認(rèn)真仔細(xì),對射頻熱凝治療的原理及機器的性能充分的了解,我想神經(jīng)損傷是可以避免的。 
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