急診超聲診斷中晚期妊娠陰道出血臨床探討

          中晚期妊娠陰道出血可在短時(shí)間內(nèi)起病，且發(fā)展迅速，對(duì)母、兒的臨床結(jié)局會(huì)有較大的影響，所以對(duì)其進(jìn)行合理的超聲診斷且及時(shí)對(duì)癥處理是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。筆者通過對(duì)79例妊娠中晚期陰道出血急診病例的臨床資料和診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，對(duì)急診超聲診斷的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。
 

          1資料與方法

          1.1一般資料：選擇2010年9月～2013年10月在我院婦產(chǎn)科急診的79例妊娠中晚期陰道出血患者，孕婦年齡20～38歲，平均30.28歲。小孕周22周，大孕周40周，22～29孕周6例，30～36孕周36例，37～40孕周37例。全部患者來院就診時(shí)均伴有不同程度的陰道流血，61例有腹痛及下墜感，12例無明顯腹痛，10例有輕至重度的妊高征，2例有外傷史，42例是多胎妊娠。

          1.2儀器與方法：儀器選用GELOGIQ9、邁瑞DC一8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，部分患者在床邊檢查?；颊卟扇⊙雠P位，超聲常規(guī)進(jìn)行胎兒結(jié)構(gòu)及臍血流檢查，重點(diǎn)檢查胎盤情況，包括胎盤位置、形態(tài)、厚度、實(shí)質(zhì)回聲、血供情況、胎盤母體面與宮壁間有無異?；芈?，宮頸內(nèi)口情況及與胎盤的關(guān)系，觀察羊水透聲以及羊水量有無改變情況。做好詳細(xì)記錄。 
          1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 
          2結(jié)果

          2.1超聲診斷：50例呈典型前置胎盤聲像圖;18例完全性前置胎盤，其中10例為中央性前置胎盤,宮頸內(nèi)口被胎盤完全覆蓋，胎盤基底層內(nèi)見豐富的血竇，17例部分性前置胎盤，宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋，15例邊緣性前置胎盤，胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口。42例在宮頸內(nèi)口處有不規(guī)則的無回聲區(qū)。11例胎盤早剝，8例呈典型胎盤早剝聲像圖：胎盤形態(tài)失常，厚度增加>5 cm，胎盤母體面與子宮壁間不規(guī)則無回聲區(qū)或混合性回聲區(qū)，胎盤剝離處血流信號(hào)缺失，羊水混濁伴有泥沙狀中等回聲漂移，其中5例胎心加快、胎動(dòng)頻繁;3例僅顯示局部胎盤增厚，羊膜腔內(nèi)見實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊樣高回聲，超聲提示胎盤早剝可能。2例子宮完全破裂，胎兒、胎盤溢出腹腔，胎兒死亡。1例子宮不完全破裂，宮底旁見高回聲團(tuán)，腹腔見不規(guī)則無回聲區(qū)，胎心加快不規(guī)則。宮頸內(nèi)靜脈叢破裂出血2例，胎盤后壁邊緣至宮頸內(nèi)口前見無回聲區(qū)，宮頸內(nèi)靜脈叢見豐富血流信號(hào)。帆狀胎盤2例，見臍帶附著于胎膜,血管走行于胎膜間并呈扇形分布出入胎盤。

          2.2具體手術(shù)方法：79例患者中73例行剖宮產(chǎn)術(shù)，6例期待保守治療，超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測觀察，經(jīng)陰道分娩。

          2.3超聲診斷與產(chǎn)后診斷符合率。

          3討論
 

          妊娠中晚期出血臨床常見于前置胎盤、胎盤早期剝離所致妊娠中晚期出血[1]。在本組79例急診妊娠中晚期出血孕婦中，超聲診斷為前置胎盤50例(90.1%)，胎盤早剝11 例(78.5%)，子宮破裂3例()，宮頸內(nèi)靜脈叢破裂出血2例(50%),帆狀胎盤伴血管前置2例(66.6%)，超聲診斷符合率86%，分析數(shù)據(jù)與之相符。妊娠中晚期出血的重要影響因素是前置胎盤，臨床上嚴(yán)重出血一方面對(duì)孕婦母、兒生命會(huì)有重大的不良影響，另一方面有可能因?yàn)槌鲅枰K止妊娠[2]。應(yīng)用〖JP+1〗超聲檢查可對(duì)子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置進(jìn)行密切觀察，并可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確前置胎盤的類型。但是要獲得典型圖像，需要熟練掌握準(zhǔn)確的操作方法。探頭位置確保位于恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方，進(jìn)行正中縱向掃查，否則易造成漏診或誤診，本組3例漏診,2例誤診，也是此原因造成。妊娠中晚期出血的常見原因是胎盤早剝，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道國外孕婦胎盤早剝發(fā)生率約為0.5%～1 %，國內(nèi)發(fā)生率0.49%～1.29%[3]，胎盤早剝病因截至目前仍未完全明了，但會(huì)在短時(shí)間內(nèi)起病，且發(fā)展迅速，如果沒有對(duì)其進(jìn)行合理的處理，發(fā)生休克、DIC、大出血，胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧或胎死宮內(nèi)、子宮胎盤卒中，而超聲是評(píng)估胎盤早剝實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的檢查方法[4]。本組11例胎盤早剝具有典型的聲像圖;胎盤形態(tài)失常，增厚，胎盤母體面與子宮壁見不規(guī)則無回聲區(qū)或混合性回聲區(qū)，胎盤剝離處血流信號(hào)缺失。2例診斷正常胎盤而漏診，1例誤診為子宮肌瘤，主要是對(duì)聲像圖認(rèn)識(shí)不足。因此要掌握胎盤早剝聲像圖表現(xiàn)，加以CDFI的仔細(xì)觀察，提高診斷準(zhǔn)確率。宮頸內(nèi)靜脈叢破裂出血原因考慮為胎盤后壁靜脈竇壓力增高及孕婦活動(dòng)時(shí)重力作用導(dǎo)致宮頸內(nèi)口靜脈叢小血管破裂引起。超聲表現(xiàn)為胎盤后壁直接延伸并覆蓋宮頸內(nèi)口，其靜脈叢前方與延伸的絨毛板形成無回聲區(qū)，且無回聲區(qū)內(nèi)未見血流信號(hào)，而宮頸內(nèi)口靜脈叢見豐富的血流信號(hào)。本組由于對(duì)此超聲聲像圖認(rèn)識(shí)不足，誤診2例。胎盤及臍帶血管發(fā)育異常也是妊娠中晚期出血的原因之一。本組2例妊娠中晚期出血行急診超聲診斷為帆狀胎盤，經(jīng)手術(shù)證實(shí)。1例誤診為前置胎盤。前置胎盤和胎盤早剝是妊娠中晚期陰道出血的主要原因，急診超聲檢查可及時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察胎兒、胎盤的動(dòng)態(tài)變化，定性準(zhǔn)確、無創(chuàng)，對(duì)臨床急診救治有重要的意義。

          4參考文獻(xiàn)

          [1]鄧玲.超聲對(duì)中晚期妊娠陰道出血的價(jià)值[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(22):24 3.
 

          [2]秦勝亞.胎盤異常的超聲診斷[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(6):801.
 

          [3]李荷蓮.前置胎盤與胎盤早期剝離的病因?qū)W研究[J].中國實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志， 2001，17(2)：82.
 

          [4]豐有吉，李荷蓮.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：79.
 

          [收稿日期：2014-01-21編校：徐強(qiáng)]