警惕糖尿病足潰瘍的診斷陷阱

 糖尿病足是糖尿病患者由于周圍神經(jīng)病變和/或下肢血管病變所致踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的足部組織缺損，伴或不伴足部感染?；诖耍S多臨床醫(yī)師形成慣性思維，潛意識認(rèn)為在糖尿病患者，足部出現(xiàn)病變即可診斷糖尿病足。事實(shí)上，糖尿病患者常合并其他疾病狀態(tài)，糖尿病患者足部病變也存在許多其他的病因，且其治療策略和預(yù)后與糖尿病足完全不同。如果臨床上出現(xiàn)漏診或誤診，則可導(dǎo)致其治療策略錯(cuò)誤，終導(dǎo)致治療失敗，甚至生命危險(xiǎn)，因此，在臨床上應(yīng)警惕其診斷陷阱，做到正確診斷，制定合理的治療策略，達(dá)到提高治愈率，降低截肢率和死亡率的目的。
一、易于漏診的疾病狀態(tài)
在與糖尿病足潰瘍相關(guān)的診斷中，易于漏診的疾病狀態(tài)包括合并下肢靜脈功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）性潰瘍、糖尿病夏科足病、糖尿病合并痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍、糖尿病類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死（necrobiosis lipoidica diabeticorum, NLD）潰瘍及鈣化防御（calciphylaxis）等。
下肢CVI是一類包括從患者有臨床癥狀或體征到合并靜脈曲張?jiān)趦?nèi)的慢性靜脈疾病譜，是常見且易被忽視的一類疾病，以下肢靜脈結(jié)構(gòu)或功能異常所導(dǎo)致的靜脈血流慢性回流不暢、靜脈壓力過高的一系列癥狀和體征為特征的一種綜合征，以深部靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)、靜脈曲張和靜脈曲張性潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)。來自四川大學(xué)華西醫(yī)院糖尿病足診治中心的報(bào)道，在糖尿病患者中，合并下肢CVI的足潰瘍占同期收治的糖尿病足潰瘍的14.3%。下肢CVI的診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查，一旦診斷后，常采用臨床表現(xiàn)、病因、解剖、病理生理評估標(biāo)準(zhǔn)及VSS評分標(biāo)準(zhǔn)來評估其嚴(yán)重程度。該病一旦診斷，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需進(jìn)行規(guī)范化的下肢CVI治療，如給予彈性加壓長筒襪局部加壓治療與內(nèi)科藥物治療，必要時(shí)給予手術(shù)，這樣才能促進(jìn)足潰瘍的愈合以及防止愈合潰瘍的復(fù)發(fā)。
糖尿病夏科足臨床并不少見，在糖尿病神經(jīng)病變患者中的發(fā)病率占0.8%~7.5%，常發(fā)生于多種危險(xiǎn)因素并存的糖尿病神經(jīng)病變患者，在英國，約25%的患者被漏診或延誤診斷；在我國目前沒有夏科足的發(fā)病率，但從國內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道，其誤診和漏診率非常高，如來自江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院的資料顯示，16例患者中有15例被誤診，其誤診原因包括對本病缺乏認(rèn)識，臨床上忽視全面仔細(xì)的體格檢查等?；顒有韵目谱愕脑\斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，但是確診要靠影像學(xué)；在神經(jīng)病變的患者中，急性足/踝關(guān)節(jié)的骨折或錯(cuò)位應(yīng)被認(rèn)為是急性夏科足?。籜線應(yīng)該是的影像學(xué)檢查方法，如果沒有明顯的病理征象，醫(yī)生應(yīng)該尋找細(xì)微的骨折或半脫位變化；在X線檢查結(jié)果為正常時(shí)，磁共振成像和核醫(yī)學(xué)檢查可以確診臨床可疑患者。一旦臨床診斷，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，還需要規(guī)范化的內(nèi)科治療，包括足部減壓、治療骨疾病和預(yù)防骨折的發(fā)生，對于內(nèi)科保守治療失敗的患者，給予手術(shù)治療，可以促進(jìn)足潰瘍的愈合以及防止愈合潰瘍的復(fù)發(fā)。
糖尿病合并痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍臨床少見，目前國內(nèi)外均未見其發(fā)病率的報(bào)道，主要是由于尿酸鹽結(jié)晶長時(shí)間引起骨關(guān)節(jié)侵蝕缺損，周圍組織纖維化，關(guān)節(jié)僵硬畸形、破潰并形成瘺管，有黃白色尿酸鹽結(jié)晶排出，由于尿酸鹽有抑菌作用，所以很少發(fā)生膿腫。當(dāng)痛風(fēng)石表面皮膚破潰，可形成經(jīng)久不愈的潰瘍，其潰瘍通常發(fā)生在趾或者其他痛風(fēng)容易累及的位置，潰瘍內(nèi)常見大量乳白色的尿酸鹽結(jié)晶溢出。對于糖尿病合并痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍，其一線治療是選擇給予碳酸氫鈉堿化尿液，別嘌呤醇、非布司他或者苯溴馬龍抑制尿酸生成或加速尿酸排泄，達(dá)到降低血尿酸水平。為了達(dá)到消除痛風(fēng)石，需要長期將血尿酸水平降低至300 μmol/L以下，同時(shí)給予糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施；如果內(nèi)科保守治療效果差，可以考慮選擇外科手術(shù)治療。
NLD罕見，在糖尿病患者中發(fā)病率為0.3%~1.6%，女性居多，1型糖尿病占了2/3。該病常好發(fā)于脛、踝、足，其中15%發(fā)生在其他部位，典型的皮損為圓形或橢圓形，邊界稍清楚，呈堤狀隆起，紅褐色，中央萎縮凹陷，表面蠟樣光澤，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，質(zhì)地稍硬，其中約35%發(fā)展為潰瘍。病理檢查顯示膠原纖維變性，黏蛋白沉積，其間有淋巴細(xì)胞等慢性炎癥細(xì)胞浸潤，并有血管壁的增厚，該病診斷主要靠病理檢查。但是由于NLD的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，目前對其治療無統(tǒng)一方案。我們報(bào)道一例患者，在常規(guī)治療（嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓、抗血小板治療以及局部清創(chuàng)換藥等）基礎(chǔ)上，給予重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子用注射用水2 ml稀釋后沿潰瘍邊緣皮下注射，終潰瘍愈合。
隨著糖尿病患者生存率的提高及老齡化，終末期腎病的發(fā)病增加，在我國糖尿病腎病已經(jīng)上升到終末期腎病的第二位。既往普遍認(rèn)為鈣化防御為少見病，可能與臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識和知曉率低有關(guān)。來自于人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)校正年齡與性別后，每年總發(fā)病率每百萬人中有4.5人，男女發(fā)病率相似；但在進(jìn)行血液透析的患者中，其發(fā)病率高達(dá)4.1%~5.0%。當(dāng)病變部位位于肢體或足部時(shí)，易于診斷為普通的糖尿病足病。但實(shí)質(zhì)上，該病的治療具有其獨(dú)特的方案。鈣化防御患者預(yù)后差，截肢率和死亡率極高，一年死亡率為45%~80%，五年生存率約35%。
鈣化防御的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，臨床標(biāo)準(zhǔn)包括以下三種情況：慢性腎功能衰竭伴血液透析或腎小球?yàn)V過率<15 ml·min-1·1.73 m-2的患者，存在兩個(gè)以上的疼痛性潰瘍伴紫癜，對于治療無反應(yīng)；存在對治療無反應(yīng)的疼痛性潰瘍，潰瘍位于軀干、肢體、陰莖伴紫癜；病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括皮膚或皮下組織內(nèi)的中小動脈中膜鈣化，內(nèi)膜纖維增殖，小動脈腔內(nèi)血栓形成，同時(shí)存在受累皮膚的壞死與潰瘍。當(dāng)存在三個(gè)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或兩個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以做出鈣化防御的診斷。由于鈣化防御臨床少見，迄今為止沒有一項(xiàng)隨機(jī)對照研究證明哪一種治療方案具有確切的療效，也無相應(yīng)的專家共識，目前主張?zhí)岣邔Ρ静〉恼J(rèn)識，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，避免醫(yī)源性損害；對于已經(jīng)發(fā)生潰瘍者，目前認(rèn)為有希望的治療是給予硫代硫酸鈉和二膦酸鹽治療，可以明顯地提高潰瘍治愈率和降低死亡率。
二、易于漏診的其他潰瘍感染

在糖尿病足潰瘍感染的診斷中，臨床上常將真菌合并細(xì)菌感染、結(jié)核合并細(xì)菌感染以及壞疽性膿皮病漏診，僅僅診斷為糖尿病足潰瘍伴普通細(xì)菌感染。糖尿病患者合并皮膚黏膜真菌感染發(fā)生率為8%，明顯高于非糖尿病人群，其皮損廣泛，侵犯部位除手足外，同時(shí)累及軀干和其他部位，且病程長，頑固難愈，但臨床上取足部皮疹涂片可見真菌孢子，真菌培養(yǎng)可見真菌生長而做出診斷。在真菌合并細(xì)菌感染的足潰瘍患者，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需要給予抗真菌藥物治療，才能達(dá)到潰瘍愈合目的。
糖尿病合并結(jié)核的足潰瘍患者少見，目前未見其發(fā)病率的報(bào)道，但屬于肺外結(jié)核的第四大類型。臨床上此類患者潰瘍不發(fā)生在壓力大的位置，皮損邊緣明顯，皮損膿液中有時(shí)可以分離出結(jié)核桿菌，可伴或不伴肺結(jié)核的證據(jù)。該病的治療除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需要給予系統(tǒng)抗癆治療，才能達(dá)到潰瘍愈合目的。
壞疽性膿皮病是一種罕見的嗜中性粒細(xì)胞炎癥性皮膚病變，其年發(fā)病率為每百萬分之3~10，發(fā)病高峰年齡介于20~50歲，女性常受累。在壞疽性膿皮病患者中，50%~70%具有潛在的疾病，尤其是炎性腸病。臨床上，壞疽性膿皮病分為四型，分別為潰瘍型、膿皰型、大皰型和表淺肉芽腫型。壞疽性膿皮病的診斷系排除診斷，主要是提高對該病的認(rèn)識，詳細(xì)的病史收集和體格檢查非常重要，其診斷主要靠典型的臨床特征，因?yàn)闆]有特異性的血清學(xué)指標(biāo)且活檢病理學(xué)指標(biāo)對于其診斷也沒有特異性，常見的活檢結(jié)果是密集的嗜中性粒細(xì)胞浸潤。壞疽性膿皮病與糖尿病足潰瘍的鑒別極其重要，因?yàn)槠渲委煵呗韵喾?，如糖皮質(zhì)激素治療可以使壞疽性膿皮病病情緩解但加重糖尿病足潰瘍病情，而抗生素治療可改善糖尿病足潰瘍病情但對于壞疽性膿皮病病情幾乎無效，且外科清創(chuàng)可加重壞疽性膿皮病的病情。壞疽性膿皮病一旦診斷，臨床上給予糖皮質(zhì)激素如潑尼松龍（每日每千克體重1~2 mg）作為起始治療，也可選擇其他的免疫抑制劑治療。
尤為重要的是，臨床上易將糖尿病患者足部腫瘤性潰瘍誤診為糖尿病足潰瘍。臨床上易誤診為糖尿病足潰瘍的是足部黑色素瘤，在國內(nèi)外報(bào)道的誤診為糖尿病足潰瘍的黑色素瘤患者，大多為老年患者，且男性居多。足潰瘍的發(fā)生和糖尿病的病程和血糖的控制情況無關(guān)，和周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變的關(guān)系不明顯。約一半患者潰瘍處有顆粒組織、無色素沉著，且發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處組織的轉(zhuǎn)移，按糖尿病足治療均無效，平均6個(gè)月內(nèi)死亡。
其他誤診為糖尿病足潰瘍的腫瘤包括橫紋肌肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤、卡波肉瘤以及鱗狀細(xì)胞癌等。對于此類患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該時(shí)刻保持高度的警惕，在以下情況應(yīng)盡早行病理組織檢查：患者不存在糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、外傷史等足潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素,應(yīng)高度懷疑足部腫瘤的可能性；如果足潰瘍經(jīng)久不愈，就要尋找影響潰瘍愈合的因素，如潰瘍處存在異物、有嚴(yán)重的動脈病變、反復(fù)的外力刺激、持續(xù)性的感染。如果沒有明顯的影響潰瘍愈合的因素存在，應(yīng)盡早行病理組織檢查以排除腫瘤的可能性；如果皮損表現(xiàn)為不典型的潰瘍，如有易出血的顆粒組織出現(xiàn)和色素沉著，應(yīng)盡早行病理組織檢查。總之，如果臨床上有任何不確定的因素存在或者治療失敗的時(shí)候都應(yīng)對潰瘍組織盡早行病理組織活檢。
在糖尿病足潰瘍的診治過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)該警惕其診斷陷阱。關(guān)鍵是對于糖尿病患者足部皮膚潰瘍進(jìn)行診斷時(shí)不要先入為主，把足部病變都認(rèn)為是糖尿病足病。長期治療而不能愈合的潰瘍要及時(shí)分析病因，必要時(shí)進(jìn)行病理檢查，以發(fā)現(xiàn)特殊病因，否則延誤診斷會導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移而威脅生命。此外，在糖尿病足病的診治過程中要提倡多學(xué)科的協(xié)作，這樣可以大限度地避免臨床誤診而導(dǎo)致的誤治。