門診輸液管控升級吹響集結(jié)號

7 月底，廣東省衛(wèi)計委辦公室下發(fā)《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)靜脈輸液管理的通知》(以下簡稱《通知》)，對全省各級衛(wèi)生計生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的靜脈輸液管理作出工作部署，明確提出了 53 種疾病門診、急診原則上不需要輸液治療。
目前國家層面對于醫(yī)院門診輸液并未作出統(tǒng)一規(guī)定，但自 2014 年 8 月，安徽省衛(wèi)計委發(fā)文列出門急診 53 種不需輸液疾病清單以來，全國各省的探索方案陸續(xù)出臺。目前已有安徽、浙江、江蘇、湖北等 9 個省份明確出臺了涉及全省范圍的停止門診輸液政策，而江西、福建、廣西等 8 個省份已有試點城市限控門診輸液。部分省份雖沒有限控政策，但普遍已明確加強門診輸液監(jiān)管，并鼓勵醫(yī)院開始試行。
取消門診輸液的醫(yī)院在逐漸增多，但各地有關(guān)“門診輸液”的限控標(biāo)準(zhǔn)不一、推行路徑各異、落實情況也不盡相同。
門診輸液，對于中國的患者來說并不陌生，尤其是一些慢性病患者對其更習(xí)以為常。 

“趕上高燒不退想掛瓶吊水，病快點好就不耽誤工作，門診取消了，又沒有時間住院，家門口的小診所我還真不太放心。”黑龍江省的王女士此前一直不清楚全省的三甲醫(yī)院已經(jīng)取消門診輸液，“突然間改了還覺得有點不方便。”
北京、浙江、四川等省市多家醫(yī)院也都曾反映過患者觀念一時間沒有轉(zhuǎn)變過來，主動要求醫(yī)院提供輸液的情況。
根據(jù)國家發(fā)改委公布的數(shù)據(jù)，2009 年我國醫(yī)療輸液 104 億瓶，相當(dāng)于 13 億人口每人輸了 8 瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上 2.5 瓶至 3.3 瓶的水平。
“過去由于 "以藥養(yǎng)醫(yī)" 這個不良體制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)過度用藥的情況非常嚴(yán)重，特別是抗生素、激素、維生素和輸液的濫用，就是大家常說的 "三菜一湯"?！眹野l(fā)展和改革委員會原副主任朱之鑫曾公開表示。
2011 年，衛(wèi)計委開始實行以“限品種、限用量、限級別”為主的號稱“史上嚴(yán)的限抗令”。2015 年 1 月 28 日，衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》，提出“加強合理用藥，運用處方負(fù)面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應(yīng)用，至 2017 年年底前，綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%。2017 年年初，國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》。
此外，靜脈輸液的給藥方式一直在我國藥品不良反應(yīng)事件中占據(jù)大比重。國家食藥總局公布的《藥品不良反應(yīng) / 事件報告表》顯示，按給藥途徑分類，靜脈輸液在藥品不良反應(yīng)報告中的比重一直有所增長，2014 年靜脈注射給藥占 57.8%，2015 年占 57.9%，2016 年占 59.7%。
“各地取消門診輸液主要的原因之一也是解決醫(yī)?？刭M問題。”醫(yī)藥行業(yè)專家史立臣表示。
因此，雖然國家層面并未要求取消門診輸液，但由于關(guān)系多項醫(yī)改政策，各省市都不斷探索與推進。
“一刀切”：取消輸液界限在哪？
除了廣東省之外，此前安徽、湖北省襄陽市等地也采用了取消輸液的 53 種疾病名單。
其中既包括上呼吸道感染如普通感冒、病毒性咽喉炎，體溫 38 攝氏度以下的急性氣管支氣管炎，也有病程 3 天以內(nèi)、體溫 38 攝氏度以下、精神狀態(tài)好的小兒上呼吸道感染等疾病。
但這份 53 種疾病的清單也并非所有省市都采用，有些地區(qū)更為嚴(yán)格，直接取消普通門診輸液，如江蘇、黑龍江等地。
有些地區(qū)政策則稍微緩和。如北京市并未要求 22 家市屬三級醫(yī)院統(tǒng)一取消門診輸液，而是通過對藥占比、抗菌藥物使用、處方合格率、門診輸液率等一系列指標(biāo)的綜合績效考核來促進輸液的合理使用。
此外，值得注意的是，廣東省此次出臺《通知》的覆蓋范圍不僅僅包括門診，還包括此前被大多數(shù)省市在限制輸液時排除的急診。
不過，圍繞限制輸液政策是否應(yīng)該“一刀切”的討論始終與各地出臺的政策相伴。那么限制輸液的界限是否有佳標(biāo)準(zhǔn)？

“關(guān)于限制抗生素的政策早年就在推行，正是由于實施效果有限，各地才逐漸推出叫停門診輸液的政策。”史立臣說道。
江蘇省作為全國個全面叫停門診輸液的省份，此前提出自 2016 年 7 月 1 日起，全省二級以上醫(yī)院 (除兒童醫(yī)院) 全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。隨后又限定在 2016 年年底前，上述醫(yī)院再全面停止門診患者靜脈輸液。
有業(yè)內(nèi)人士指出，有些藥只能通過輸液給藥，沒有口服制劑，比如風(fēng)濕免疫科藥物環(huán)磷酰胺就是如此，這種藥價廉物美，副作用又小，而替代口服藥的價格是輸液藥品價格的幾十倍。假如在此類疾病禁止輸液，既不利于降低看病成本，又不能讓患者得到合適的治療。
對于是否需要限制疾病種類，史立臣認(rèn)為，限制門診輸液的主要目的在于限制抗生素的濫用，以及一些“大輸液”的現(xiàn)象，所以沒有必要取消全部病種的門診輸液。
缺乏動力：“以藥養(yǎng)醫(yī)”改革互助
各地自取消門診輸液政策實施以來，不少醫(yī)院都表示輸液量數(shù)據(jù)變化明顯。
北京航空總醫(yī)院在經(jīng)過 3 個月的試行后，醫(yī)院藥占比、抗生素使用比和藥物不良反應(yīng)等指標(biāo)均出現(xiàn)了顯著下降，其中藥物不良反應(yīng)更是下降了一半。
不過，自 2014 年有醫(yī)院開始試行取消門診輸液以來，已經(jīng)實施政策的地區(qū)也存在不執(zhí)行的情況，而不少地區(qū)仍未推出明確政策。
“推行的阻力之一就是醫(yī)院將面臨取消門診輸液或?qū)е率杖胂陆档膲毫??！笔妨⒊颊f道。
史立臣對記者介紹：“靜脈輸液濫用抗生素主要就在于一瓶大輸液中可以加入四五種抗生素，比如頭孢、雙黃連等藥品，而且醫(yī)院在定價時還可以將服務(wù)成本等考慮進去。取消門診輸液后，不僅患者數(shù)量受到影響，口服藥的利潤空間整體小于靜脈輸液所帶來的?！?
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)在接受記者采訪時表示，取消門診輸液有助于改變當(dāng)下醫(yī)院亂輸液的現(xiàn)象，對“以藥養(yǎng)醫(yī)”也能起到一定的矯正作用。
記者了解到，為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊有模式，多項醫(yī)改政策相繼出臺。以“取消藥品加成”為例，按照國務(wù)院醫(yī)改任務(wù)要求，在 2017 年 9 月底前，我國公立醫(yī)院要全面取消藥品加成，這是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵一步。
但是目前仍有部分國有企業(yè)、監(jiān)獄系統(tǒng)等公立醫(yī)院未能按要求推進藥品集中招標(biāo)采購和耗材陽光采購，部分省份已參加公立醫(yī)院改革的公立醫(yī)院還沒有全部取消藥品加成，公立醫(yī)院門診及住院費用中耗材檢查費用占比仍然較高。
“當(dāng)醫(yī)院能夠形成一個新的完善的盈利模式，那么基層醫(yī)院面對輸液限控的盈利壓力自然就小，政策對其的推動力才能更好地實現(xiàn)?！笔妨⒊颊f道。