缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防

一、缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要性

腦血管病已經(jīng)成為危害民眾健康的主要疾病之一，具有高患病率、高病殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)。腦卒中可以分為出血性和缺血性。中國(guó)是全世界卒中發(fā)病率高的國(guó)家之一，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)每年有（1.50~2）×106例新發(fā)腦卒中患者，現(xiàn)有腦卒中患者10×106例，其中約85%為缺血性卒中。卒中仍是中國(guó)巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國(guó)缺血性卒中人群龐大，卒中復(fù)發(fā)率高于全球平均水平。中國(guó)卒中登記研究顯示：我國(guó)近70%為缺血性卒中患者，缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，存活的卒中患者中34%為復(fù)發(fā)患者。中國(guó)腦卒中防治數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)40%的門(mén)診卒中患者是復(fù)發(fā)人群。復(fù)發(fā)性卒中具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，出現(xiàn)過(guò)二次卒中患者的死亡率是未出現(xiàn)過(guò)二次卒中患者的2.67倍，卒中復(fù)發(fā)使致殘或死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于未復(fù)發(fā)患者增加約9.4倍。針對(duì)缺血性腦卒中較高的復(fù)發(fā)率，因此我們更應(yīng)重視缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防。

缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分為可預(yù)防性和不可預(yù)防性危險(xiǎn)因素，前者包括高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、卵圓孔未閉、吸煙、酗酒和體育鍛煉等；后者包括性別、年齡、種族和遺傳因素。有效的二級(jí)預(yù)防是減少缺血性腦卒中復(fù)發(fā)和死亡的有效手段。

二、可預(yù)防性危險(xiǎn)因素的干預(yù)策略

1.高血壓的預(yù)防與治療

研究表明，高血壓是腦卒中極為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者之間的關(guān)系是連續(xù)一致、持續(xù)存在的。高血壓作為腦血管病誘發(fā)因素之一，血壓越高、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越大，早期治療高血壓可明顯降低腦卒中發(fā)病率。《中國(guó)高血壓防治指南2010》指出，血壓與腦卒中發(fā)病率呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10 mm Hg，腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)即增加49%，舒張壓每增加5 mm Hg，腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)即增加46%；高血壓對(duì)亞洲人群腦卒中發(fā)病率的影響程度約是西方人的1.50倍。

《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》建議，對(duì)于發(fā)生缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)控制在≤ 140/90 mm Hg；對(duì)于合并糖尿病、慢性腎病的患者，其目標(biāo)血壓應(yīng)控制在≤ 130/80 mm Hg。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南指出，對(duì)于近期發(fā)生腔隙性梗死的患者，合理的降壓目標(biāo)是收縮壓<130 mm Hg。降壓治療可選擇單藥或聯(lián)合用藥，并根據(jù)個(gè)體化原則制定治療方案。

缺血性卒中的高血壓病患者二級(jí)預(yù)防意見(jiàn)：

（1）既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓＞90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療。

（2）既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中患者，如果沒(méi)有禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療。

（3）降壓藥物種類(lèi)和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素。

2.血糖異常的預(yù)防與治療

缺血性腦卒中患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期（空腹血糖異常和糖耐量異常）是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)缺血性腦卒中患者血糖管理的重視。

糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的概率為正常人的2 ~ 3倍。缺血性卒中患者的預(yù)后與血糖水平密切相關(guān)，因此控制血糖在腦卒中二級(jí)預(yù)防中顯得十分重要。

AHA/ASA 2014《腦卒中二級(jí)預(yù)防指南》建議，缺血性腦卒中患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)，無(wú)明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來(lái)篩查糖代謝異常和糖尿病。

對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中事件，HbA1c治療目標(biāo)為＜7％。

降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來(lái)的危害。

缺血性腦卒中患者在控制血糖水平的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合全面管理。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)，糖尿病合并高血壓患者，可以選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。

3.血脂異常的控制

積極降低膽固醇預(yù)防腦卒中再發(fā)研究（SPARCL）結(jié)果顯示，總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）水平升高與缺血性卒中密切相關(guān)。他汀類(lèi)藥物能夠降低缺血性卒中發(fā)病率，此類(lèi)藥物控制高脂血癥已成為共識(shí)。

血清總膽固醇>6.24 mmol/L者易發(fā)生腦卒中；發(fā)生過(guò)腦卒中的患者，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇降至<2.60 mmol/L或使其下降幅度達(dá)30% ~ 40%；對(duì)于伴多種危險(xiǎn)因素，如冠心病、糖尿病、粥樣硬化斑塊形成的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者（視為極高危Ⅱ類(lèi)人群），應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇降至< 2.10 mmol/L或使其下降幅度>40%；對(duì)于存在顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者（視為極高危Ⅰ類(lèi)人群），無(wú)論是否伴血脂異常，均盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇降至<2.10 mmol/L或使其下降幅度>40%。

新指南對(duì)于卒中患者高強(qiáng)度他汀治療：

(1)對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，有證據(jù)表明,當(dāng)LDL-C下降≥50%或 LDL≤1.8mmol/L時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有效。

(2)對(duì)于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中或TIA患者，強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療以降低卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

(3)對(duì)于LDL-C＜2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中或TIA患者，目前證據(jù)不足，強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療。

(4)由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)值為LDL-C＜1.8mmol/L。

(5)顱外大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

三、抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

抗血小板藥物是腦卒中二級(jí)預(yù)防中必不可少的環(huán)節(jié)，也是迄今研究證據(jù)多、充分的一類(lèi)藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等。

對(duì)非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)單藥治療均可以作為抗血小板藥物。阿司匹林單藥抗血小板治療的佳劑量為75～150mg/d，阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。

抗血小板藥應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇。

發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分＞4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評(píng)分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。

發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70％～99％）的缺血性腦卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d，此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。

伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中患者，抗血小板及他汀類(lèi)藥物治療。

非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，不常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。

隨著生活水平的提高和老年患者比例的增加，針對(duì)我國(guó)腦卒中具有較高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，我們應(yīng)重視缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防。

抗血小板、他汀類(lèi)和抗高血壓藥物是缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石。臨床實(shí)踐中要遵循適度和個(gè)體化選擇合理的藥物治療。規(guī)范的二級(jí)預(yù)防可以有效減少缺血性腦卒中復(fù)發(fā)。(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任 付睿)

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