衛(wèi)生部：醫(yī)療之變的復(fù)雜路徑

直接涉及醫(yī)療衛(wèi)生的管理部門，比大多數(shù)人想象中更復(fù)雜，職能設(shè)定上負責全國衛(wèi)生工作的衛(wèi)生部不過是其中之一。“至少16個部委，有時候還互相沖突。”北大中國經(jīng)濟研究中心教授李玲說，“這種分割程度是世界上的。”醫(yī)藥衛(wèi)生與國民健康管理領(lǐng)域的水平分權(quán)制改革，已經(jīng)呈現(xiàn)出另一種影響——在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域出臺任何一項改革政策，衛(wèi)生部衛(wèi)生政策法規(guī)司政策二處處長雷海潮說，“達成政策的交易成本非常高”。李玲評價現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所處的階段，“機遇和挑戰(zhàn)并存”。

    復(fù)雜的分權(quán)

    “國境和國際旅行衛(wèi)生由國家質(zhì)量檢驗檢疫總局管理;藥品是由國家食品藥品監(jiān)督管理局負責;國家發(fā)改委管理醫(yī)藥價格，也管衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設(shè)投資;財政部管日常的業(yè)務(wù)費和人頭費;民政部負責醫(yī)療救助;勞動和社保部主管城市職工的醫(yī)療保障;衛(wèi)生部主管農(nóng)民的醫(yī)療保障……”衛(wèi)生部衛(wèi)生政策法規(guī)司政策二處處長雷海潮曾詳細描述過目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的復(fù)雜管理局面，這局面的形成由來已久。

    1998年國務(wù)院次機構(gòu)改革后，衛(wèi)生部的新時期工作方針有了更具體的修正，“根據(jù)以農(nóng)村為重點，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技與教育，動員全社會參與，為人民健康、社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)”。具體的監(jiān)管職能上，有5項被劃離出衛(wèi)生部權(quán)限:藥政、藥檢職能交給國家藥品監(jiān)督管理局;國境衛(wèi)生檢疫、進口食品口岸衛(wèi)生監(jiān)督檢驗的職能，交給國家出入境檢驗檢疫局;口岸檢疫傳染病和監(jiān)測傳染病名錄的制定、調(diào)整職能，委托國家出入境檢驗檢疫局負責;國境衛(wèi)生檢疫法律、行政法規(guī)的擬定以及檢疫傳染病和監(jiān)測傳染病名錄的發(fā)布仍由衛(wèi)生部負責;醫(yī)療保險職能，交給勞動和社會保障部。

    這些舉措清晰地體現(xiàn)出醫(yī)療和國民健康領(lǐng)域水平分權(quán)制改革的意圖。比如劃出藥政、藥檢權(quán)限，成立專門的藥監(jiān)部門，統(tǒng)一監(jiān)管藥品安全，被視為一種進步。仿照美國的FDA成立一個專職藥品監(jiān)管機構(gòu)，是很多人的心愿，并為之奔走。1998年8月19日，國家藥監(jiān)局正式掛牌辦公，成為直屬國務(wù)院的副部級單位，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的專家、藥企都為這個消息感到振奮。在預(yù)期中，藥品領(lǐng)域各自為政的弊病——監(jiān)督不力、市場混亂、工作人員分散、藥品審批緩慢等等，都可以因此藥到病除。

    2003年，根據(jù)國務(wù)院第二次機構(gòu)改革方案，原屬于衛(wèi)生部的食品、化妝品和保健品的審批權(quán)和監(jiān)管權(quán)也劃歸國家藥監(jiān)局，并更名“國家食品藥品監(jiān)督管理局”。中國醫(yī)學科學院教授韓忠朝評價，“把直接和人體接觸的東西，吃的用的，直接接觸皮膚的放在一起統(tǒng)一管理，是比較科學的，因為它有很多檢查指標和手段都是類似的，放在一起監(jiān)督可以節(jié)約很多資源”。5年時間里，一邊是衛(wèi)生部的權(quán)限收縮，一邊是藥監(jiān)局權(quán)力的擴張，成為一個統(tǒng)一掌管藥品、食品、保健品以及化妝品的監(jiān)管與審批職能的重要權(quán)力部門。當然，這種權(quán)力的擴張和缺乏有效監(jiān)管，又導致了2005年之后藥監(jiān)官員頻頻落馬。

    從政府的行政管理角度而言，很難簡單地用好或者不好來評價任何一項改革舉措，因為背后都涉及更復(fù)雜的問題，具體到衛(wèi)生部的職能變化同樣如此。只是客觀上，這種水平分權(quán)制改革之后，“目前找不出一個明確的部委來全面負責居民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生工作”。雷海潮舉例，“2000年有8個部委聯(lián)合研究城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革指導意見的情況，此后關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政府文件也需要十幾個部委來聯(lián)合簽發(fā)”。他因此感嘆，“在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域出臺任何一項改革政策其困難之大可想而知。即使是看準了應(yīng)當做的事情也需要反復(fù)協(xié)調(diào)，達成政策的交易成本非常高”。

  2007年初，時任衛(wèi)生部部長高強在衛(wèi)生工作會上提出要建立四項制度，但具體分析，這四項制度中，“覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”要靠財政部撥款，“多層次的醫(yī)療保障體系”歸勞動和社會保障部管，“國家基本藥物制度”屬藥監(jiān)局的職權(quán)范圍，只有第四項“科學、規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度”聽起來是衛(wèi)生部的事。高強自己也承認，“衛(wèi)生工作確實涉及很多部門的職能，這是當前衛(wèi)生行政管理體制現(xiàn)狀決定的”。不過他強調(diào)，“衛(wèi)生部門應(yīng)該立足于全局，立足于保障人民健康來思考問題，要‘跳出衛(wèi)生看衛(wèi)生’”，“只有全面分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的問題，探索研究解決問題的綜合性措施和辦法，才能有效解決問題”。比如正在研究中的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案，“就是匯集了十幾個部門的領(lǐng)導、專家和工作人員，大家互相溝通，群策群力。這是一種很好的工作機制，也是對人民負責的表現(xiàn)”。

    SARS的拐點

    即使成本高昂，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改變卻越來越成為“極其重要的政治經(jīng)濟焦點”，在北大中國經(jīng)濟研究中心教授李玲看來，全球范圍都如此。“不只在中國，在歐洲、北美都是熱了幾十年的話題了。”“中國在2000年以來，衛(wèi)生問題越來越受關(guān)注，尤其是SARS以后。”

    在建國后一直在衛(wèi)生部工作的原醫(yī)政司司長張自寬的記憶里，“建國以來，只有‘文革’后期的部長劉湘平不是衛(wèi)生系統(tǒng)出身”。2003年SARS來襲后，一切變得不同，國務(wù)院副總理吳儀和原國務(wù)院副秘書長高強“空降”衛(wèi)生部，分別出任部長和常務(wù)副部長，此前兩人均無衛(wèi)生系統(tǒng)履歷。而后高強正式出任部長，如何建立有效的公共衛(wèi)生應(yīng)急處置機制，被認為是他執(zhí)掌衛(wèi)生部面臨的挑戰(zhàn)。2003年衛(wèi)生部在機構(gòu)設(shè)置上，因此出現(xiàn)了顯著變革，新增設(shè)了三個重要部門:衛(wèi)生政策法規(guī)司、衛(wèi)生應(yīng)急辦公室(突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮中心)和農(nóng)村衛(wèi)生管理司。

    在衛(wèi)生行業(yè)這樣一個崇尚專業(yè)背景的系統(tǒng)里，臨危受命的“非專業(yè)”部長高強同樣贏得了認同。SARS之際，衛(wèi)生部在張文康被免職前，已有5位副部長、1個中紀委駐部紀檢組長，而高強坐鎮(zhèn)衛(wèi)生部，被認為有著雙重考慮:“，時任國務(wù)院副秘書長的高強曾經(jīng)幫助吳儀實地調(diào)查過北京的SARS情況，對真相比較了解;第二，財政部出身的高強(高在做財政部副部長期間主要負責文教衛(wèi)生口)有助于協(xié)調(diào)各部門力挽狂瀾，解決中國積累多年的‘衛(wèi)生欠賬’。”曾經(jīng)擔任衛(wèi)生部衛(wèi)生政策與管理研究專家委員會委員的哈醫(yī)大衛(wèi)生管理學院教授杜樂勛評價，“宏觀經(jīng)濟學科班出身的高強，擁有財政部門與政府綜合部門的雙重管理經(jīng)驗”，更重要的，是把宏觀經(jīng)濟學的思路應(yīng)用于復(fù)雜醫(yī)療體制問題的思考與解決中。

    SARS催生了“官員問責”，也讓親身經(jīng)歷此事、財政系統(tǒng)起家的高強重新反思以往的衛(wèi)生工作和衛(wèi)生體制，大聲疾呼公共衛(wèi)生涉及全國人民的健康權(quán)益，是政府的重要職責，各級政府要增加衛(wèi)生投入，加強衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。高強經(jīng)常說的一句話是:“發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根本目的，是為人民群眾健康服務(wù)，不能只考慮衛(wèi)生系統(tǒng)自身的利益。要把600萬與13億作為一個利益共同體，處理好手下與天下的關(guān)系。”

    “SARS之前其實醫(yī)患關(guān)系很緊張，大家對醫(yī)院有很多抱怨。”SARS使得現(xiàn)有的衛(wèi)生體制缺陷凸顯，也將全社會對衛(wèi)生體制的反思推進高潮，話題從“公共衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱”，延伸到“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、公立醫(yī)院如何定位”。反思與討論的結(jié)果是，前者達成一致:政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域具有不可推卸的責任，隨后各地公共衛(wèi)生預(yù)防體系迅速建設(shè)起來；后一話題仍在爭議中。SARS帶給醫(yī)改的直接沖擊是“衛(wèi)生事業(yè)恢復(fù)公益性、政府主導”的呼聲高漲，而現(xiàn)實是所謂“醫(yī)療市場化”已經(jīng)在地方實踐中鋪開——放寬民營資本進入醫(yī)療體系，企業(yè)醫(yī)院剝離重組、公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制等。

    SARS危機后，中央政府加大了對公共衛(wèi)生的政策傾斜。權(quán)威人士說，國家在建立疾控中心、完善公共衛(wèi)生體系等方面投入了300億元以上，較常年增長20倍之多。而在衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長、中華醫(yī)院管理學會副會長于宗河看來，300億元的投入只是應(yīng)急和亡羊補牢，“醫(yī)改才是根兒”。

   醫(yī)改之爭

    杜樂勛是1983年創(chuàng)建中國個衛(wèi)生經(jīng)濟學教研室的學者，曾擔任中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會理事、中國衛(wèi)生總費用課題組負責人，他能夠清晰梳理出中國衛(wèi)生事業(yè)宏觀思路的變化。“改革開放后，衛(wèi)生與財政部門出現(xiàn)一股宏觀思潮，認為在改革前，把衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)定義為社會主義福利事業(yè)是不正確的，是片面強調(diào)衛(wèi)生事業(yè)的福利性質(zhì)，而主張將其定義為公益事業(yè)。”在當時，福利性與公益性的差別在于，福利性是由政府出錢辦衛(wèi)生，而公益性是政府、社會和個人家庭都要出錢。批判“片面強調(diào)衛(wèi)生事業(yè)福利性質(zhì)”的觀點占據(jù)衛(wèi)生部門衛(wèi)生政策研究的優(yōu)勢地位，由此導致淡化公共福利性成為當時政府衛(wèi)生部門衛(wèi)生政策的主流思潮，引發(fā)了衛(wèi)生發(fā)展與宏觀經(jīng)濟發(fā)展的惡性循環(huán)。淡化公共福利性，也直接導致了政府對衛(wèi)生投入的比重下降。作為當時的衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會委員，杜樂勛至今仍遺憾，在當時雖然持不同意見，但未能堅持己見、充分表達、盡到力量。

    雷海潮分析，從部門內(nèi)部看，計劃經(jīng)濟時代政府承擔的重要角色之一是直接舉辦醫(yī)院和管理醫(yī)療服務(wù)，在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期這種狀況并沒有得到明顯轉(zhuǎn)變。至今仍或多或少存在著不是首先從保障居民健康的角度去思考和解決問題，而是較多從部門和機構(gòu)的利益去考慮問題，設(shè)計政策的時候自然就對居民健康考慮得比較少，而對部門或者行業(yè)生存和發(fā)展考慮得比較多。

    2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份醫(yī)改報告認為“醫(yī)改不成功”，再度把衛(wèi)生部推到了風口浪尖上。2006年9月，國務(wù)院醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立，由發(fā)改委牽頭，11部委組成，辦公室設(shè)在發(fā)改委的社會發(fā)展司，進行醫(yī)改新方案的研究制訂工作，衛(wèi)生部部長高強受命擔任這個小組的雙組長之一。接下來的10月，中央政治局第35次集體學習聚焦醫(yī)改話題，醫(yī)改走到了中央層面的政治承諾，如何制定具體政策成為爭論焦點。

    接下來的發(fā)展更引人注目，有關(guān)部門平行委托了6個獨立的非政府機構(gòu)提出中國衛(wèi)生改革與發(fā)展的思路，各提出一套方案。目前受委托的單位已增加到了10家，已有“第10套醫(yī)改方案”之說。杜樂勛仔細分析過多套方案，在他看來，那么多方案，“主要還是衛(wèi)生部、財政部、勞動與社會保障部三個部門發(fā)出的聲音”。衛(wèi)生部主管的是醫(yī)療服務(wù)體系，財政部管撥錢，而勞動與社會保障部管醫(yī)保。衛(wèi)生部的醫(yī)改觀點是:關(guān)注基本醫(yī)療的提供，希望政府的投入用于常見病、多發(fā)病的預(yù)防和治療。而勞動與社會保障部認為:應(yīng)從大病著手，建立全民的醫(yī)療保障體系，通過解決大病來解決“看病貴”的問題，政府應(yīng)該將更多的錢投入醫(yī)療保障。

    有意思的是，早委托的6家機構(gòu)中，北大、復(fù)旦和國務(wù)院發(fā)展研究中心的思路是相近的。第7家新增單位是北師大，有觀點認為，這是為了“稀釋”過于扎堆的醫(yī)改思路。關(guān)于醫(yī)改，高強曾有一個生動的比喻，“醫(yī)療衛(wèi)生的問題不是短時間內(nèi)就能解決的，現(xiàn)在沒有一個靈丹妙藥，像安宮牛黃丸似的，吃下去中風就好了。我們醫(yī)改的方子應(yīng)該像中醫(yī)一樣，好多味藥配在一起來解決問題”。

    醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的變革究竟是政府主導還是市場主導，論爭由來已久，參與新醫(yī)改方案設(shè)計的專家們也被打上了不同的標簽。2008年“兩會”期間，醫(yī)療衛(wèi)生改革方案當然是焦點，新任衛(wèi)生部長陳竺表態(tài)，“醫(yī)改方案還在積極醞釀中，一直在聽取各方面意見。醫(yī)改的大體方案已經(jīng)形成，估計今年3月份‘兩會’召開后會向社會公布，同時，有關(guān)政策、配套文件都在制定中”。根據(jù)陳竺介紹，醫(yī)改的體系可以看作是一個大廈，其中有四梁八柱，四梁包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系，八柱包括醫(yī)療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監(jiān)管機制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度。“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，促進人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)”是衛(wèi)生部醫(yī)改的總體目標。

    挑戰(zhàn)與機遇

    2007年，新任衛(wèi)生部長陳竺上任，同樣引發(fā)關(guān)注。他是中國首位出任國務(wù)院組成部門正職的無黨派人士，履歷令人欽佩。升任部長前，他從一名自學成才的赤腳醫(yī)生成為血液病治療研究領(lǐng)域的專家，繼而成為中科院當年年輕的院士。SARS爆發(fā)后，陳竺曾強烈呼吁，要加大公共衛(wèi)生研究及改革公共衛(wèi)生管理體制，構(gòu)建公共衛(wèi)生服務(wù)中政府、消費者和提供者三方關(guān)系的新框架。在陳竺上任后的幾天里，與他的名字相提并論多的詞語就是“醫(yī)改”，而陳竺曾對媒體表示，“我目前面對的主要挑戰(zhàn)，是怎樣從科學家成為一個部長”。

    “衛(wèi)生部門缺乏從國民經(jīng)濟發(fā)展、社會全面進步和維護人民健康全局的高度，推動衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的勇氣和力量。”現(xiàn)任衛(wèi)生部副部長高強曾不止一次在公開場合這樣表示。“有人問我衛(wèi)生部長有什么權(quán)力，”高強曾這樣說，“其實我不需要太大的權(quán)力，大的權(quán)就是發(fā)言權(quán)。”“我在轉(zhuǎn)變衛(wèi)生部門工作觀念，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，堅持公開、公正，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革，堅持為人民健康服務(wù)的方向等方面講得比較多。”

    學者型部長陳竺同樣讓觀察者們充滿期待。北京大學光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學系主任劉國恩說:“科學家參政，可能減少短期利益和部門利益的考慮、情緒化的考慮，而增加科學的、長期的、可持續(xù)性的程度。”陳竺也早已亮明他的學者觀點:中國今后應(yīng)對醫(yī)學和健康領(lǐng)域的研究增加投入，少做一些“形象工程”，“我們要明白，人的生命和生活質(zhì)量是重要的戰(zhàn)略投資”。中國在醫(yī)學領(lǐng)域的科研應(yīng)該注重預(yù)防、注重改善環(huán)境因素，這樣投入少而見效明顯，“13億人的健康，不可能光靠看病吃藥解決，加強預(yù)防和保護環(huán)境是根本”。

    醫(yī)改破題的復(fù)雜性遠非政府與市場之爭那么簡單，任何一套方案也不是簡單的成功和失敗能夠概括的。關(guān)于醫(yī)改不成功爭議盛的時候，高強曾明確表示過他的態(tài)度，“不贊成現(xiàn)在就為中國的醫(yī)改做結(jié)論”，“因為醫(yī)療衛(wèi)生改革是一個長期的、逐步深化的過程，以前進行的醫(yī)療改革實踐只是改革進程中的一個階段。”“近10年是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展快的時期，醫(yī)院的條件、設(shè)備、水平和發(fā)展速度超過歷史上任何一個階段。”他比較的背景是1997年中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，即明確提出：“人人享有衛(wèi)生保健，是社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要目標，是經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的重要保障。衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，政府對發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負有重要責任。衛(wèi)生改革與發(fā)展應(yīng)堅持為人民服務(wù)的宗旨，正確處理社會效益和經(jīng)濟收益的關(guān)系，把社會效益放在首位，防止片面追求經(jīng)濟收益而忽視社會效益的傾向。”

    “從今天看，當時中央提出的這些原則和方向也都是正確的，問題是這些目標至今還沒有完全實現(xiàn)。”