心電圖R波遞增不良診斷前壁心肌梗死的價(jià)值

【摘要】  R波遞增不良（PRWP）是臨床廣泛應(yīng)用的心電圖（ECG）術(shù)語，是等位性Ｑ波表現(xiàn)之一，常用于提示或懷疑陳舊性前壁心肌梗死（MI）。ECG PRWP除見于前壁MI外，還可見于心室肥厚、束支阻滯及導(dǎo)聯(lián)位置誤放等，ECG PRWP診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，其診斷前壁MI的價(jià)值有限。

【關(guān)鍵詞】  心電圖； R波遞增不良； 心肌梗死，前壁

    The value of electrocardiographic poor Rwave progression in diagnosing anterior myocardial infarction   ZENG Xuezhai， LIU Deping. Department of Cardiology, Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing 100730, China

    Abstract：  Poor Rwave progression (PRWP)，one of the equivalent Q waves, is a common technical terminology in electrocardiographic interpretation. PRWP, its apperance suggests anterior myocardial infarction (MI). It also exists in patients with left ventricular hypertrophy, bundle branch block, and lead misplacement and so on. The diagnostic criteria is not unified. The value of electrocardiographic PRWP in diagnosing anterior MI is limited.

    Key words：  Electrocardiogram；  Poor Rwave progression；  Myocardial infarction，anterior

    R波遞增不良(poor R wave progression，PRWP)是一個(gè)常用的心電圖（electrocardiogram，ECG）描述術(shù)語，指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V14）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和逆向遞增（reversed R wave progression，RRWP）即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3[13]。ECG PRWP現(xiàn)象常提示存在前壁心肌梗死（MI）[2,4]，但該變化還可見于心室肥厚、束支阻滯，也可見于明顯正常的個(gè)體以及ECG導(dǎo)聯(lián)位置的誤放等[2,5,6]。

　　1  ECG PRWP的流行病學(xué)狀況

    ECG PRWP現(xiàn)象非常常見，但缺乏大規(guī)模流行病學(xué)的調(diào)查研究，Zema等[7]小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)ECG PRWP現(xiàn)象在住院的成人患者中占大約10%，Depace等[8]發(fā)現(xiàn)在一組懷疑冠心病進(jìn)行心肌核素灌注斷層顯像（MPI）檢查的患者中ECG PRWP現(xiàn)象占8%。Gami等[9]以不同的PRWP診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一組連續(xù)進(jìn)行MPI檢查患者研究發(fā)現(xiàn)PRWP現(xiàn)象占15％～42％。Colaco[10]對(duì)格拉斯哥皇家療養(yǎng)院住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性ECG PRWP的發(fā)生率為11%，女性為19%。

　　 2  ECG PRWP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    ECG PRWP的診斷尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 常規(guī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有Depace[8]、Warner[11]、Zema[5,12]、Marquette[13]標(biāo)準(zhǔn)（見表1）以及多種新的標(biāo)準(zhǔn)[9]（見表2）。

　　3  ECG PRWP發(fā)生機(jī)制

    ECG胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群代表QRS波群向量在水平面上的投影，正常的R波由V1～V4或V5逐漸增大。正常V1導(dǎo)聯(lián)R波可無，RV2寬度不小于0.01 s，幅度不低于0.10 mV，RV3寬度不小于0.02 s，幅度不低于0.20 mV [14]。

    MI時(shí)因?yàn)楣Ｋ澜M織形成的電壓消失導(dǎo)致QRS波群起始向量異常，前壁MI的典型ECG表現(xiàn)是前胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，但Q波的出現(xiàn)與否同梗死心肌的面積大小，累及室壁的厚度及是否存在心室肥厚、傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)，不典型的ECG表現(xiàn)可出現(xiàn)R波振幅的降低，而并不是產(chǎn)生Q波，或者低振幅的R波是既往為QS形波上再現(xiàn)。大約1/3的陳舊性前壁MI的患者體表ECG表現(xiàn)為PRWP[15,16]，PRWP是等位性Ｑ波表現(xiàn)之一，常用于提示或懷疑陳舊性前壁MI[2]。

    左室后壁MI，導(dǎo)致右胸導(dǎo)聯(lián)R波寬度和幅度增加，也可出現(xiàn)ECG PRWP。若RV1寬度超過0.04 s，幅度超過0.60 mV，R/S≥1，RV2寬度超過0.05s，幅度超過1.50 mV，R/S≥1.5，提示可能存在左室后壁MI[14]。 

    除MI外，因心肌組織分布的異常、除極順序的改變、心臟位置的異常等原因也可引起QRS波群起始部分的異常。正常情況下間隔從右向左除極，如左束支阻滯（LBBB）、左心室肥厚（LVH）、右位心、QRS波群初始向量向下移位，記錄電極的位置影響等機(jī)制也可引起ECG PRWP。表1  常規(guī)的ECG PRWP診斷標(biāo)準(zhǔn)表2  新的ECG PRWP診斷標(biāo)準(zhǔn)

    診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG改變ARV2＜RV1, RV3＜RV2, RV4＜RV3BA和RV3＜3 mmCA或RV3＜3 mm和RV3－RV2＜0.5 mm或RV3＜5 mm和RV4－RV3＜0.5 mmDB或CEA或RV2＜2 mm或RV3＜3 mmFV1呈QS形波和RV2＜1 mm和RV3＜1 mmGV1呈QS形波和RV2＜1 mmHRV2，RV3＞0;RV1+RV2+RV3＜2 mmIRV2，RV3＞0;RV1+RV2+RV3＜3 mmJRV2，RV3＞0;RV1+RV2+RV3＜4 mm

    4  ECG PRWP在診斷前壁MI中的意義

    ECG PRWP現(xiàn)象常見于前壁MI，也可見于非前壁MI，在明顯正常個(gè)體以及一些特殊的心臟狀態(tài)中有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)。重要的是要把前壁MI同其他原因所致ECG PRWP鑒別開來，為了提高ECG PRWP診斷前壁MI的準(zhǔn)確性，多年前研究者就開始嘗試著在精確ECG標(biāo)準(zhǔn)上下工夫，在這些研究中，前壁MI的診斷有賴于多種技術(shù)，包括心電向量描記法(VCG)、MPI、心室造影術(shù)和尸體解剖的研究。

    Depace等[8]嘗試著通過將臨床特點(diǎn)合并進(jìn)來的逐步分析診斷法來提高ECG PRWP診斷前壁MI的準(zhǔn)確性，他們對(duì)連續(xù)的102例ECG PRWP的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI，發(fā)現(xiàn)ECG符合PRWP標(biāo)準(zhǔn)的患者只有20%患有前壁MI，通過多變量統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)性別、STT改變、V2和V3導(dǎo)聯(lián)S波波幅、V3和V4導(dǎo)聯(lián)R波波幅之和5個(gè)變量同前壁、間壁MI顯著相關(guān)，以其建立的數(shù)學(xué)診斷模式在對(duì)其后21例PRWP患者的病因診斷中，敏感性和特異性分別為85％和88％。

    Zema等通過對(duì)ECG PRWP現(xiàn)象同前壁MI的多種診斷技術(shù)，包括VCG、增強(qiáng)心室造影術(shù)和尸體解剖的研究的比較分析[5,7,16]，總結(jié)出ECG PRWP診斷前壁MI流程如下[13]：

    （1）ECG符合PRWP或RRWP，V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)無QS形波且無低電壓 。

    （2）如果RⅠ≤4.0 mm且SⅠ≥1.0 mm則診斷右心室肥厚（RVH）。

    （3）如果RⅠ≥4.0 mm且RV3≤1.5 mm則診斷前壁MI。

    （4）如果上述2、3均不具備但電壓符合

    A） RⅠ＋SⅢ≥25 mm

    B） （RⅠ－RⅢ）＋（SⅢ－SⅠ）≥17 mm

    C） RaVL≥11 mm

    D） SV1+ RV5≥35 mm

    則診斷LVH

    如果不符合以上條件，則通過排除法診為正常。

    Zema等[7]通過VCG對(duì)56例ECG有PRWP現(xiàn)象患者分為4個(gè)亞組，前壁MI 20例，LVH 8例，RVH 7例，電軸左偏21例。研究表明ECG RV3≤1.5 mm或RⅠ≤4.0 mm在診斷前壁MI的特異性為72％，敏感性90％，ECG RRWP比單純PRWP在診斷前壁MI有更好的特異性，ECG具有PRWP或RRWP現(xiàn)象而心電向量圖無前壁MI表現(xiàn)的36例患者中72％的可以通過上述12導(dǎo)聯(lián)ECG流程法確認(rèn)，而僅有2％的假陰性。

    Zema等[16]通過冠狀動(dòng)脈及左室造影將有ECG PRWP或RRWP現(xiàn)象的40例患者分為前壁MI組、二尖瓣狹窄組（相當(dāng)于RVH組）、主動(dòng)脈瓣狹窄組（相當(dāng)于LVH組），用ECG診斷流程方法，經(jīng)導(dǎo)管檢查證實(shí)的前壁MI患者85％被正確診斷，56％的無前壁MI患者可以通過ECG正確排除。與Q波MI比較，僅有ECG PRWP或RRWP表現(xiàn)的MI患者室壁運(yùn)動(dòng)異常程度較輕。

    Zema等[5]對(duì)33例ECG PRWP的死亡患者尸體解剖發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用上述ECG診斷流程85％的尸體解剖證實(shí)的前壁MI可以得到正確診斷，75％的ECG有PRWP而尸體解剖證實(shí)的無前壁MI可以正確排除，而僅有12%預(yù)測(cè)錯(cuò)誤。通過對(duì)前壁MI是否合并LVH的ECG比較，發(fā)現(xiàn)RV3＜1.5 mm是ECG PRWP診斷前壁MI的可靠指標(biāo)，右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱深倒的T波和ST段顯著抬高（＞2 mm）對(duì)診斷前壁MI雖不敏感，但特異性很高。尸體解剖表明與前壁Q波MI多為透壁MI相比，ECG PRWP或RRWP前壁MI多見于非透壁MI。雖然ECG RRWP在診斷MI也是非特異的，但對(duì)MI患者RRWP心肌壞死面積似乎較PRWP更廣泛。ECG診斷LVH的PRWP死亡患者尸體解剖資料表明有重度的LVH，而ECG PRWP經(jīng)診斷流程診為正常的患者尸體解剖資料顯示有輕度的LVH，反過來也說明ECG診斷LVH敏感性較低，而ECG與超聲心動(dòng)圖或尸體解剖的對(duì)比研究也證實(shí)如此。

    Warner等[5]將冠狀動(dòng)脈及左室造影作為前壁MI的參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)一組ECG診斷前壁MI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)V2任何大小的Q波或RV2寬度＜20 ms優(yōu)于前胸導(dǎo)聯(lián)R波的或相對(duì)幅度。

    但Gami等[9]的研究與上述研究結(jié)果大相徑庭，他們前瞻性研究了多個(gè)ECG PRWP標(biāo)準(zhǔn)診斷前壁MI的準(zhǔn)確性。對(duì)接受藥物（腺苷或潘生?。┴?fù)荷MPI檢查的患者描記臥位靜態(tài)ECG， Gami等用多個(gè)ECG PRWP診斷標(biāo)準(zhǔn)來確立病人ECG是否有PRWP現(xiàn)象。將心肌核素掃描結(jié)果與ECG進(jìn)行比較，結(jié)果表明ECG有無PRWP現(xiàn)象兩組患者間前壁MI的檢出率無顯著性差異，即使為避免心肌核素掃描會(huì)漏診微小MI，對(duì)兩組患者前壁MI或缺血的檢出率仍無顯著性差異。即使排除左心室肥大患者，或采用更嚴(yán)格的右胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅標(biāo)準(zhǔn)判斷PRWP，以PRWP為標(biāo)準(zhǔn)診斷前壁MI的準(zhǔn)確性也未改善。

    綜上所述，ECG PRWP的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，其診斷前壁MI的價(jià)值有限。

 

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作者：曾學(xué)寨 綜述 劉德平 審校

作者單位：北京醫(yī)院心內(nèi)科，100730