影響弱視兒童雙眼視覺功能重建的多因素分析

作者：劉雙珍    作者單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 眼科，湖南 長沙 410008

【摘要】  目的 對影響弱視患兒雙眼視覺功能重建的多個因素進(jìn)行分析。方法 對192例就診于我院斜弱視?？崎T診，堅持治療且視力恢復(fù)正常的弱視患兒進(jìn)行雙眼視覺檢查，并記錄其性別、初診時年齡、視力正常時年齡、治療時間、弱視程度及弱視類型，通過logistic回歸分析這些因素與患兒雙眼視覺功能重建的關(guān)系。結(jié)果 在192例臨床治愈的弱視患兒中，初診時具有立體視功能者7例（400″者1例，占0.52%；800″者6例，占3.13%；共計3.65%），融合功能者22例（11.46%），同時視功能者76例（39.58%），無功能者87例（45.31%）。視力正常時具有立體視功能者61例（≤60″者27例，占14.06%；100″～200″者21例，占10.94%；400″～800″者13例，占6.77%；共計31.77%），融合功能者104例（54.17%），同時視功能者16例（8.33%），無功能者11例（5.73%）。對同時視有影響的因素為弱視類型（屈光不正性弱視）、治療時間和弱視程度；對融合有影響的因素為治療時間、初診年齡、弱視類型（斜視性弱視）和弱視程度；對立體視有影響的因素為視力正常時年齡、初診年齡、弱視類型（斜視性弱視）和弱視程度。結(jié)論 弱視類型、弱視程度、初診年齡、視力正常時年齡和治療時間是影響雙眼視覺功能重建的有關(guān)因素，其中對同時視、融合和立體視形成影響大的因素分別為弱視類型、治療時間和視力正常時年齡。

【關(guān)鍵詞】  弱視 雙眼視覺 立體視 融合 同時視

    弱視是兒童的常見眼病，據(jù)統(tǒng)計我國兒童弱視患病率為4.32%[1]。兒童弱視絕大多數(shù)由屈光不正引起，對視功能的危害不僅是視力低下，雙眼單視功能也受到不同程度的損害。立體視覺是雙眼單視功能的部分，它的形成與出生后眼的發(fā)育過程有關(guān)，視覺發(fā)育過程中任何不利因素均可造成立體視覺發(fā)育不良。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，弱視兒童經(jīng)過治療后即使矯正視力恢復(fù)正常，其雙眼視覺恢復(fù)效果不盡相同。本研究收集自2000年到2007年就診于我院斜視弱視?？崎T診并隨訪完整的192例弱視兒童的臨床資料，對其雙眼視覺重建情況及影響因素進(jìn)行分析。

    1  材料和方法

    1.1  一般資料  隨機(jī)選取2000年3月至2007年7月，在我院斜視弱視?？崎T診診斷并基本治愈的弱視兒童192例，其中男103例，女89例。初診年齡2.5～12.0歲，平均為（4.6±1.6）歲；末診年齡5.0～13.0歲，平均為（7.9±1.8）歲。治療前輕度弱視55例，中度弱視113例，重度弱視24例。屈光不正性弱視98例，斜視性弱視56例，屈光參差性弱視38例。經(jīng)過0.7～6.2年，平均為（3.3±1.4）年的治療，矯正視力提高至≥0.9，視為弱視臨床治愈。

    1.2  方法 

    1.2.1  檢查方法  用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查5 m距離的裸眼及矯正視力，角膜反光法結(jié)合三棱鏡法檢查眼位及斜度，附有標(biāo)記的直接檢眼鏡檢查注視性質(zhì)并排除眼底器質(zhì)性病變。所有患兒初診時均使用1%阿托品眼膏，每天3次，連續(xù)7 d后檢影驗(yàn)光。同視機(jī)檢查患兒的同時視、融合功能。采用顏少明研制的《立體視覺檢查圖》，在室內(nèi)良好的自然光線下，距離40 cm，戴矯正眼鏡及紅綠鏡片進(jìn)行近立體視功能的檢查。

    1.2.2  治療方法  所有患兒于初診檢影驗(yàn)光后配戴合適眼鏡，行健眼遮蓋、弱視治療儀、家庭精細(xì)作業(yè)等綜合療法，至佳矯正視力≥0.9。在治療過程中定期復(fù)查視力、眼位、雙眼單視功能，每0.5～1年行1%阿托品眼膏麻痹睫狀肌檢影驗(yàn)光。

    1.3  判定標(biāo)準(zhǔn)  弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)：程度及類型的劃分均根據(jù)中華眼科學(xué)會全國兒童斜視弱視防治學(xué)組工作會議（1996）制定的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計弱視程度時以矯正視力低眼為準(zhǔn)。

    立體視覺定量標(biāo)準(zhǔn)：≤60″為中心凹立體視覺或正常立體視，100″～200″為黃斑立體視，400″～800″為周邊立體視，＞800″為立體視盲。

    1.4  統(tǒng)計學(xué)方法  采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，對分類數(shù)據(jù)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。

    2  結(jié)果

    2.1  治療前后雙眼視覺狀態(tài)比較  192例患兒均用同視機(jī)檢查同時視和融合功能，用《立體視覺檢查圖》行近立體視檢查。初診及視力正常時患兒的雙眼視覺狀態(tài)見表1。治療后有61例患兒具有立體視功能。

    2.2  雙眼視覺狀態(tài)的多因素分析  以同時視（Y1）、融合（Y2）、立體視（Y3）的有無作為因變量，以性別（X1）、初診年齡（X2）、視力正常時年齡（X3）、治療時間（X4）、弱視程度（X5，輕度、中度、重度取值分別為1、2、3）、弱視類型（屈光不正性弱視X6=1，斜視性弱視X7=1，屈光參差性弱視X8=1）為自變量，經(jīng)logistic回歸分析（向后逐步法）剔除與因變量無關(guān)的自變量，擬合回歸方程（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α入=0.05，α出=0.10）。分別為：logit(P1)=3.725+1.229x4-2.491x5+2.069x6；logit(P2)=6.261-0.280x2+0.724x4-2.412x5-1.390x7；logit(P3)=0.908-0.729x2+0.660x3-1.799x5-1.445x7。-2log似然值分別為59.224、122.440和192.776，P＜0.01，回歸方程成立，回歸系數(shù)的檢驗(yàn)分別見表2、表3、表4。對因變量“同時視”的影響從大到小的自變量依次為弱視類型（屈光不正性弱視）、治療時間和弱視程度；對因變量“融合”的影響從大到小的自變量依次為治療時間、初診年齡、弱視類型（斜視性弱視）和弱視程度；對因變量“立體視”的影響從大到小的自變量依次為視力正常時年齡、初診年齡、弱視類型（斜視性弱視）和弱視程度。

    3  討論

     弱視是由于先天性或在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不充分，剝奪了黃斑形成清晰物像的機(jī)會和（或）兩眼視覺輸入不等引起清晰物像與模糊物像之間發(fā)生競爭所造成的單眼或雙眼視力減退。弱視患兒通常合并雙眼視覺功能的缺陷，由于缺乏雙眼的運(yùn)動協(xié)調(diào)和對外界感覺一致性的視覺功能，故可導(dǎo)致深度覺及立體視覺受損。因此，弱視的治療不能僅僅局限于矯正視力的提高，應(yīng)將雙眼視覺功能的恢復(fù)納入弱視治愈的標(biāo)準(zhǔn)。

    本研究均采取弱視綜合治療并按期隨診。研究發(fā)現(xiàn)，初診時45.31%患兒無雙眼視覺，39.58%患兒僅具有同時視，11.46%患兒具有融合功能，僅3.65%患兒具有立體視，且無一例正常立體視。經(jīng)弱視綜合治療矯正視力達(dá)到0.9以上時，僅5.73%患兒不具備雙眼視覺，具有立體視的患兒增加到31.77%，雙眼視覺功能明顯改善。

    通過對雙眼視覺三級視功能分別進(jìn)行多因素分析，我們發(fā)現(xiàn)，弱視類型、弱視程度、初診年齡、治療時間和視力正常時年齡均是影響雙眼視覺重建的相關(guān)因素，在不同級別視功能中分別占有不同的比重。對同時視影響從大到小的因素依次為弱視類型（屈光不正性弱視）、治療時間和弱視程度。其中，屈光不正性弱視較其他弱視類型容易獲得同時視；治療時間越長，越容易獲得同時視；弱視程度與同時視的形成成反比，弱視程度越高，越難獲得同時視。對融合影響從大到小的因素依次為治療時間、初診年齡、弱視類型（斜視性弱視）和弱視程度。治療時間越長、初診年齡越小、弱視程度越低，越容易形成融合；而斜視性弱視較其他類型的弱視對融合形成的影響大，經(jīng)治療，視力恢復(fù)正常后也難以形成融合。對立體視影響從大到小的因素依次為視力正常時年齡、初診年齡、弱視類型（斜視性弱視）和弱視程度。初診年齡越小、弱視程度越低，越容易形成立體視；斜視性弱視患兒較難形成立體視；而視力正常時年齡與立體視形成呈正相關(guān)。

    關(guān)于各年齡指標(biāo)對弱視兒童雙眼視覺功能重建的影響，各家研究結(jié)果存在爭議。王昆明等[2]指出，初診年齡及治療時間的長短對弱視兒童遠(yuǎn)、近立體視的形成均無影響，視力正常時年齡差異可影響近立體視的形成。但同時大量臨床資料表明，初診年齡越小，越容易形成立體視覺[3]。研究發(fā)現(xiàn)，視力與立體視的發(fā)育過程都存在有發(fā)育可塑性的關(guān)鍵期[4]，嬰兒出生6～8周時開始雙眼注視；出生5個月時有較好的集合和調(diào)節(jié)功能及部分融合功能，1歲時有較好的融合功能；立體視覺發(fā)育稍晚，在出生后3～6個月開始，3～4歲時立體視達(dá)成人水平，直到5～6歲時雙眼視覺才趨于穩(wěn)定和完善[5]。亦有研究表明，人類視覺系統(tǒng)的可塑性可以延長到12歲甚至更長，但是其可塑性隨年齡增長而下降[6]。在發(fā)育可塑性關(guān)鍵期內(nèi)，異常的視覺環(huán)境可造成視功能障礙，而消除異常的視覺環(huán)境后，視覺細(xì)胞的發(fā)育仍可恢復(fù)到正常狀態(tài)；當(dāng)可塑性關(guān)鍵期終止后，關(guān)鍵期內(nèi)視覺環(huán)境對視覺通路和視功能發(fā)育的影響將不可逆轉(zhuǎn)[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，初診年齡差異對融合和立體視的影響顯著，初診年齡越小，越容易形成融合和立體視。提示在關(guān)鍵期內(nèi)早期進(jìn)行干預(yù)，更有助于雙眼視覺功能的改善。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療時間對立體視無明顯影響，與王昆明等[2]研究結(jié)果一致；但通過建立回歸方程發(fā)現(xiàn)，其與同時視和融合的建立呈正相關(guān)關(guān)系。另外，視力正常時年齡與立體視形成亦呈正相關(guān)，分析原因可能為本研究入選對象均小于12歲，仍處在視覺系統(tǒng)發(fā)育的可塑期內(nèi)，即使可塑性隨年齡增長有下降趨勢，但在有效的綜合治療措施下，雙眼視覺功能仍可得到較滿意的改善，可出現(xiàn)正相關(guān)趨勢。因此，需通過更大樣本及大年齡段的研究才能進(jìn)一步明確年齡對雙眼視覺功能的影響。

    本研究發(fā)現(xiàn)，弱視程度及其類型對三級雙眼單視功能發(fā)育均有顯著影響，與既往其他研究結(jié)果較為一致。雙眼視覺的發(fā)育與單眼視功能的發(fā)育緊密相連。在中樞處理雙眼視覺信息的早期階段有單眼特性神經(jīng)元，當(dāng)單眼視覺刺激該神經(jīng)元時，其向中樞發(fā)送位置視差和類似隨機(jī)點(diǎn)立體視覺檢查圖內(nèi)結(jié)構(gòu)的相關(guān)信息，單眼刺激引起單眼特性細(xì)胞群的活動情況規(guī)定了立體視圖在中樞的神經(jīng)性表現(xiàn)[7]。動物實(shí)驗(yàn)表明，視皮質(zhì)雙眼神經(jīng)元在動物出生時就存在，而要保持和優(yōu)化這些神經(jīng)元的解剖聯(lián)系及雙眼視功能的發(fā)育都依賴于正常的雙眼視覺刺激。來自雙眼的視覺信息可刺激中樞雙眼視覺細(xì)胞產(chǎn)生深度感和實(shí)體感，如果雙眼視力低下或雙眼視力不等均可引起單眼視覺信息對單眼特性細(xì)胞群的刺激減少，該細(xì)胞群向中樞傳遞的信息也減少，從而影響立體視覺[8]。另外，斜視患兒因雙眼視軸不平行而導(dǎo)致視覺抑制和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，嚴(yán)重影響雙眼單視功能的發(fā)育，難以建立良好的立體視覺[9]。提示此類弱視患兒在弱視基本治愈后，如眼位及立體視覺無法得到改善，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)，矯正眼位，以期獲得良好的立體視覺。

 

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