醫(yī)改關(guān)鍵：建好兩個基本體系

                                                                                                 ——劉遠(yuǎn)芬

   上個月，醫(yī)改征求意見稿經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會議審議通過并將于近期再次向社會公開征求意見。有消息人士透露，《新醫(yī)改再次征求意見稿》今年年底有望敲定，2009年進入執(zhí)行配套文件的實施階段。而在近日由廣東省醫(yī)師協(xié)會和廣東省藥學(xué)會聯(lián)合舉辦的曾益新院士中國醫(yī)療體制改革報告會上，曾益新強調(diào)，新醫(yī)改要解決“看病難”，首先要建立好全民醫(yī)療保障體系；解決“看病貴”，則需通過完善基層醫(yī)療機構(gòu)，將初診病人向基層醫(yī)院分流。　　
    讓醫(yī)保發(fā)揮分流功能　　
    今年2月份，一部由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)人士提出的醫(yī)改方案正式遞交國務(wù)院，該方案課題組由中國科學(xué)院生物與醫(yī)學(xué)學(xué)部立項，曾益新是該課題組的負(fù)責(zé)人。曾益新認(rèn)為，基本醫(yī)療保障體系的建立和基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)完善，是當(dāng)前醫(yī)改需重視的重點課題。
     曾益新說，人們常認(rèn)為“看病貴”的原因在于醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)太高。但課題組認(rèn)為，實際上從價值來看，我國的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)是比較低的，大約是美國的1/10~1/20。“看病貴”重要的原因在于我國的醫(yī)療保障體系不健全，病人就醫(yī)時個人支付比例嚴(yán)重偏高，“相當(dāng)部分病人完全由自己支付”，疾病的風(fēng)險主要由個人承擔(dān)。 
    通過綜合分析我國現(xiàn)行醫(yī)療體制的現(xiàn)狀和弊病，借鑒國際上醫(yī)療體系較為完善的國家的經(jīng)驗，課題組提出了“政府主導(dǎo)、市場調(diào)節(jié)、保障基本醫(yī)療、滿足多元需求”的基本理念來改革我國的醫(yī)療系統(tǒng)，建立全民醫(yī)療保障體系。 
    課題組指出，在設(shè)計醫(yī)療保障體系時，不應(yīng)該再人為地劃分農(nóng)村人口與城鎮(zhèn)人口，而應(yīng)該把農(nóng)村人口與城鎮(zhèn)里的經(jīng)濟困難人口同等對待，將其列為“低收入人群”。 
    對于“低收入人群”，課題組建議通過中央政府、地方政府和個人共同分擔(dān)的方式為每一個人購買基本的醫(yī)療保險，費用應(yīng)當(dāng)由目前的人年均100元左右逐年上升，至2015年達(dá)到相當(dāng)于目前的300~500元的水平。 
    同時，基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)設(shè)立合理的承付上限，在2015年達(dá)到目前的10萬~20萬元的水平，并且允許全國各個省份根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療消費水平制定當(dāng)?shù)氐纳舷蕖τ诖蠖鄶?shù)重大疾病的診治，目前10萬元人民幣的價值是能夠基本滿足治療需要的。 
    醫(yī)療保險還應(yīng)具備引導(dǎo)病人前往與病情相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)就診、從而合理分流病人的功能。對于初診時前往公立一級醫(yī)療機構(gòu)或村醫(yī)就診的患者，應(yīng)由保險機構(gòu)支付接近的門診醫(yī)療費用；對于初診時即前往二級醫(yī)院或三級醫(yī)院的患者，醫(yī)療費用的保險支付比例應(yīng)當(dāng)相應(yīng)地有所降低（如70%和50%，甚至更低）。住院醫(yī)療費用由保險機構(gòu)支付的比例，在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)也應(yīng)當(dāng)有明顯的區(qū)別，以強化基層醫(yī)療機構(gòu)對病人的篩選和分流作用，減少大醫(yī)院的就診壓力，緩解“看病難”的局面。 
    “現(xiàn)在的醫(yī)保政策沒有區(qū)別不同醫(yī)院的報銷額度。初診去大醫(yī)院和基層醫(yī)院一樣報銷，應(yīng)該通過報銷政策把初診病人向基層醫(yī)院引導(dǎo)。比如，病人初診去基層醫(yī)院可以報銷接近，但去中山大學(xué)附屬醫(yī)院只能報銷50%。”曾益新說。
    讓醫(yī)保歸口一個部門管理目前我國存在醫(yī)療保障政出多門、管理混亂的現(xiàn)象，有衛(wèi)生行政系統(tǒng)主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也有社保系統(tǒng)主管的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，還有各省市公醫(yī)辦主管的公費醫(yī)療報銷制度。曾益新建議將這些醫(yī)療保險全部歸口于一個部門管理，如衛(wèi)生部。
    對此，中國國際金融公司總裁朱云來近日也表示，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要改變激勵機制，另外，也可以引入社會資本。政府應(yīng)該主要為低收入人群提供基礎(chǔ)的醫(yī)療保險，同時協(xié)助醫(yī)院形成體系化運作，重點扶持大型的品牌醫(yī)院做好醫(yī)療研究，對提高現(xiàn)代醫(yī)療水平起示范和推動作用等。建立醫(yī)療管理體系后，政府首先需要建立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機構(gòu)，其次是管好兩個“極”——極端的病癥（如癌癥）和極端的人口（即城鎮(zhèn)和農(nóng)村低保人群）。
    朱云來認(rèn)為，目前全國城市低保人口大概在2300萬左右，農(nóng)村低保人口在6000萬左右，政府即使全部承擔(dān)下來總共也只需366億元。另外，像癌癥之類的極端病癥雖然花銷很大，但發(fā)病率相對較低，政府也是有能力承擔(dān)的。朱云來認(rèn)為，介于這兩個極之間的人群，可以通過買醫(yī)療保險解決，甚至像交強險那樣實施強制醫(yī)療保險。按照全國醫(yī)療總費用口徑，對城市人口來講每年只需要690元，農(nóng)村大概是210元，占收入比例并不高，但已足以承擔(dān)國內(nèi)的醫(yī)療水平費用。
    讓初診醫(yī)療機構(gòu)盡快完善曾益新認(rèn)為，“看病難”主要的原因在于初診醫(yī)療機構(gòu)的不健全，如設(shè)施陳舊、設(shè)備落后、醫(yī)療水平低下，“目前還沒有建立起一個值得病人依賴的初診醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和科學(xué)、合理的轉(zhuǎn)診體系。”其次是大中型醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對不足，特別是縣級二級醫(yī)院的建設(shè)有待加強。而導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因，主要是政府對醫(yī)療體系的公益性質(zhì)認(rèn)識不到位、投入嚴(yán)重不足造成的。
    他表示，初診醫(yī)療機構(gòu)的完善對于分流病人、緩解大醫(yī)院就診壓力，消除“看病難”的局面具有決定性意義。初診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)包括村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所和城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院。 
    他建議，為吸引市民去基層醫(yī)院就診，政府應(yīng)采取相應(yīng)措施完善初診醫(yī)療機構(gòu)，除了硬件建設(shè)外，合格醫(yī)生的到位將是核心問題。課題組認(rèn)為，可參照針對教師的配套待遇，規(guī)定凡獲得全科醫(yī)師或住院醫(yī)師執(zhí)照、愿意到縣（市、區(qū)）以下醫(yī)院工作者，國家應(yīng)免除學(xué)雜費、培訓(xùn)費，并提供獎學(xué)金；在基層醫(yī)療機構(gòu)工作期間，除應(yīng)得工資薪酬外，還享受各級政府給予的補貼，按國際經(jīng)驗，應(yīng)逐漸使他們的收入接近或超過在大醫(yī)院工作的同行。
    政府還應(yīng)制定各種政策，允許和鼓勵三級醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)院和私人診所兼職執(zhí)業(yè)，以帶動基層醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療水平的提升，也彌補基層醫(yī)院高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的不足。 
    北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩在此問題上與曾益新的觀點不謀而合。劉國恩認(rèn)為，要解決國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的問題，雖然切入點很多，但歸根到底還是資源動員不足。“如何動員體制外資源進入體制內(nèi)，體制內(nèi)醫(yī)生、護士如何通過制度變革發(fā)揮他們的積極性，是當(dāng)前急需解決的問題。”　　
    而對于病人分流，目前北京市已率全國之先，做了不錯的嘗試。據(jù)了解，早在2007年，以北京大學(xué)人民醫(yī)院、德外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為聯(lián)動核心，覆蓋23萬居民的“醫(yī)療共同體”就開始運作，直到今天已取得不錯效果。在共同體中，中心醫(yī)院即北京大學(xué)人民醫(yī)院的主要功能定位于疑、難、急、重癥的診治與研究和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件；區(qū)屬醫(yī)院主要定位于常見病、多發(fā)病、普通病、慢病和院內(nèi)康復(fù)的治療及治療信息；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)則堅持“六位一體”的功能，實現(xiàn)全人群、全生命周期、全方位的健康服務(wù)。
    北大醫(yī)院相關(guān)疾病的治療專家，已與社區(qū)全科醫(yī)生共同組成11支疾病管理團隊，共同為所轄社區(qū)的慢性病患者，提供統(tǒng)一接診程序、統(tǒng)一檢驗質(zhì)控、統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一治療原則、統(tǒng)一康復(fù)計劃的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
    社區(qū)病人到大醫(yī)院的就診程序也相應(yīng)簡化。如果社區(qū)居民需要到人民醫(yī)院就診，只要符合條件，就可以在社區(qū)預(yù)約。然后可以拿著預(yù)約單，直接到人民醫(yī)院就診、檢查，不用再排隊掛號。檢查結(jié)果將直接傳到社區(qū)服務(wù)站，患者可以在社區(qū)拿到檢查結(jié)果。此外，社區(qū)醫(yī)生可以與專家就某個病例進行視頻會診。
    有關(guān)專家指出，這或許會是將來醫(yī)改的一個方向。“初診醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的完善、醫(yī)生的基準(zhǔn)水平，對于分流病人具有決定性意義。”

【編 輯:侯 婷】