PFN-A治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折

作者：駱靖陵,楊兵,馮俊松　　作者單位：云南省曲靖市第二人民醫(yī)院 骨科 655000

　　【摘要】目的探討PFN-A治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法運用PFN-A治療老年骨質疏松性粗隆間骨折15例。結果 6～26月隨訪，15例骨折全部骨性愈合，平均愈合時間20周。髖關節(jié)功能按照sanders髖關節(jié)評分標準：優(yōu)11例，良3例，可1例，優(yōu)良率93.3%。結論 PFN-A治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折固定牢固，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可早期活動，恢復快。
　　【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折 PFN-A 老年 骨質疏松

　　The Curative effect of PFN-A in senile osteoporotic femur intertrochanteric fractures

　　LUO Jingling,YANG Bing,FENG Junsong.

　　(The second peoples hospieal of Qujing,Yunnan 530021, China.)

　　【Abstract】 ob[x]jective To explore the curative effect of PFN-A in senile osteoporotic femur intertrochanteric fractures. Methods 15 patients of senile femur osteoporotic intertrochanteric fractures were treated with PFN-A from 2007 to 2009. Results 15 patients were followed up from 6 months to 24 months. All fractures were healed with an average time of 20 weeks. Hip joint fuction sanders scores: 11 patients were excellent, 3 patients good and 1 patients fair .The excellent and good rate is 93.3%. Conclusion Senile femur osteoporotic intertrochanteric fractures can be fixed firmly by PFN-A with small trauma and fewer complications, early activity and rapid recovery can be expected.

　　【Key words】 Femur Intertrochanteric Fractures, PFN-A, Senium, Osteoporosis

　　股骨粗隆間骨折是老年患者常見的髖部骨折，患者通常合并較嚴重骨質疏松和內科系統(tǒng)疾病，病死率高，通常運用手術治療，效果肯定，目前已形成骨科醫(yī)生治療共識。本研究自2007年至2009年，采用PFN-A治療此類骨折15例，取得良好效果，報告如下。
　　1.材料與方法
　　1.1 材料

　　本組15例，男性5例，女性10例;年齡(61～90)歲，平均年齡69歲。1例為高處墜落傷，2例為交通傷，12例為滑倒傷。15例均合并不同程度骨質疏松，合并內科疾病12例，合并2種以上內科病者10例。包括高血壓8例，糖尿病5例，冠心病4例，慢性支氣管炎4例。按Evans-Jenson分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例，Ⅵ型6例，Ⅴ型2例;入院后行下肢皮牽引，全面檢查心，腦，肝，腎功能，積極控制各種并發(fā)癥。
　　1.2 手術方法

　　手術采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。患者在牽引床上擺放體位后，C形臂下閉合復位后鋪無菌巾。取大粗隆上方5cm直切口，定位針連接動力系統(tǒng)后透視下選大粗隆頂點的前三分之一和三分之二交界處進針，開口后向髓腔中插入導針，空心鉆開口后，選擇合適直徑PFN-A主釘插入髓腔，拔出導針，調整瞄準器前傾角約15度，C臂透視機監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導針，確定螺紋導針在X線正位片在股骨頭中下三分之一，側位片在股骨頸的中間，測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應的螺旋刀片敲入，鎖定刀片，據瞄準器操作擰入遠端固定螺釘，后關閉切口。
　　1.3 術后處理

　　術后常規(guī)預防感染，下肢深靜脈血栓，術后2～3天即可坐起，行股四頭肌功能鍛煉。術后2周傷口愈合后，下地扶拐不負重行走。定期復查X線片，了解骨折愈合情況，有明顯骨痂形成后，從慢慢不扶拐逐步增加負重時間。
　　2.結果

　　本組病例均得到隨訪，時間6～26月，平均14.3月。15例骨折全部骨性愈合，平均愈合時間20周，無傷口感染，髖內翻，髓內針及鎖釘斷裂，松動退出。按照sanders髖關節(jié)創(chuàng)傷評分標準：優(yōu)11例，良3例，可1例，優(yōu)良率93.3%。
　　3.討論

　　3.1 老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折特點與內固定選擇

　　股骨粗隆間骨折是老年人髖部常見骨折，這與老年患者多伴有骨質疏松、骨量減少和微結構破壞,使骨的機械強度顯著降低等情況有關。老年骨折固定的可靠性明顯降低,骨愈合過程相對遲緩。并且常常合并內科疾病，保守治療需要長期臥床，容易導致肺部感染，褥瘡，下肢靜脈炎，泌尿系統(tǒng)感染，結石，并發(fā)髖內翻畸形，髖關節(jié)功能受限，病死率較高,特別是老年患者。因此，本組病例所選患者均為61歲以上老年患者。目前多數學者主張對有條件患者盡早手術治療，以獲得穩(wěn)定復位，牢固的內固定，早期活動，盡早恢復患者肢體功能，減少病死率。而影響老年粗隆間骨折固定強度的因素[1]主要包括：①患者骨折類型;②骨質質量;③骨折復位情況;④內固定選擇;⑤內固定安放位置。這些因素中骨科醫(yī)師能決定的因素是后3個因素。而在同樣技術條件下，內固定的選擇往往在治療老年性骨質疏松性骨折當中起決定性因素。目前治療粗隆間骨折主要有髓內固定系統(tǒng)如GAMMA釘PFN，PFN-A系統(tǒng)和髓外釘板固定系統(tǒng)，如股骨近段解剖鎖定板DHS,DCS等。根據文獻報道及本組病例總結的經驗，無論選擇何種內固定，必須具備以下條件：①堅強穩(wěn)定固定，操作簡便，以利于患者早期功能鍛煉。②更低的股骨頭切割，內固定松動率。③較其他內固定技術更易植入。④加壓技術，促進骨折更快愈合。⑤可微創(chuàng)操作，縮短手術時間，術后早期活動。由于髓內固定系統(tǒng)操作簡便，微創(chuàng)，對軟組織剝離較少，在術中C臂透視幫助下PFN-A較易置入，手術操作時間短，術后可早期活動，因此本組病例均選擇用新型的股骨近端髓內釘PFN-A來治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折，以探討其臨床療效。
　　3.2 PFN-A治療老年性骨質疏松性粗隆間骨折優(yōu)點

　　傳統(tǒng)髓內固定在近端采用螺絲釘固定,以擰入方式固定于股骨頭頸內。Gamma釘在近端采用1枚粗大的拉力螺釘固定,在一些骨質疏松及不穩(wěn)定骨折病例中,螺釘切割股骨頭時有發(fā)生。臨床研究發(fā)現,應用Gamma釘治療股骨粗隆間骨折, 其并發(fā)癥高達8% ～15%[2] ,主要有骨折區(qū)域的塌陷、股骨頸螺釘的切出、釘尾附近的股骨干骨折等。Friedl等[3]認為,加壓螺釘切割股骨頭與骨質疏松及骨折端存在潛在旋轉及剪切力有關。股骨近端髓內釘在近端采用雙釘固定, 1枚為拉力螺釘, 1枚為防旋螺釘,同Gamma釘相比,并發(fā)癥明顯降低,但仍有螺釘切出發(fā)生。Simmermacher等[4]報道,股骨近端髓內釘螺釘切割股骨頭的發(fā)生率為16% ,而Banan等[ 5]報道股骨近端髓內釘拉力螺釘切出率為81.7%。PFN-A是在股骨近端髓內釘基礎上設計改進而成的。與傳統(tǒng)髓內固定不同, PFNA在近端采用1枚螺旋刀片,以捶擊方式打入股骨頭頸內,一個部件就完成了抗旋轉及成角穩(wěn)定性。
　　通過相關文獻報道及本組病例PFN-A的臨床應用，我們體會到PFN-A較其他內固定有明顯優(yōu)越性：①在骨質疏松骨中具有高穩(wěn)定性。同傳統(tǒng)螺釘相比, PFN-A螺旋刀片打入時嵌壓周圍骨質,寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑確保大程度的嵌壓以及理想的錨合力,即使在骨質疏松患者也能獲得很強的抗切割能力。②抗旋轉及成角穩(wěn)定性。PFN-A螺旋刀片為螺旋十字設計,打入時能夠嵌壓周圍骨質,從而獲得理想的錨合力,具備成角穩(wěn)定性,防止髖內翻發(fā)生。同Gamma釘相比, PFN-A螺旋刀片1個部件即可完成抗旋轉和穩(wěn)定支撐,抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高,尤其是在骨質疏松骨中,抗旋轉穩(wěn)定性和抗內翻畸形能力比1枚螺釘強,和2枚螺釘相似。當刀片鎖定后,能有效防止股骨頭旋轉。更適用于不穩(wěn)定性骨折。③PFN-A的內外向6°解剖型夾角設計是完全解剖型設計,使髓內釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔。④非擴髓型髓內固定。髓內釘直徑9、10、11、12mm,非擴髓操作使手術過程更簡單, 可閉合復位，對骨折部位影響小，出血少,縮短手術時間，使得術中術后并發(fā)癥發(fā)生率得到降低。⑤遠端動靜態(tài)交鎖選擇。當垂直擰入交鎖螺釘時為動態(tài)交鎖,斜行擰入螺釘時為靜態(tài)交鎖?？筛鶕钦垲愋蜎Q定交鎖方式。⑥遠端可屈性設計。PFN-A頂端細長桿狀設計及相對柔韌的,使髓內釘插入更方便并且避免了骨局部的應力集中。PFNA遠端可屈性設計有效地避免了股骨遠端的應力集中,從而降低了股骨干骨折的發(fā)生率,而Gamma釘由于主釘粗短,股骨遠端的應力集中明顯,股骨干骨折的發(fā)生率高。同股骨近端髓內釘相比,近端單根螺旋刀片的設計,使手術操作更簡單,同時又將可能影響股骨頭頸局部血液循環(huán)障礙的危險性降低到低,尤其對于股骨頭頸短小的患者更有優(yōu)勢。本組15例患者，手術時間30～70min，平均45min，術中出血40～120ml，平均60ml。術后均無股骨頭切割及髖內翻發(fā)生,本組病例中，2例反斜型骨折術后也均無退釘及穿透股骨頭的情況， sanders髖關節(jié)創(chuàng)傷評分，一優(yōu)，一良。無一例股骨干骨折出現。15例患者均于術后三天在床上活動，除一例90歲患者術后肺部感染外，其他均無肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，骨折全部愈合，患髖功能均得到改善。因此對于骨質疏松老年患者，PFN-A是治療粗隆間各型骨折的良好選擇。
　　3.3 使用PFN-A的注意事項
　　我們在具體應用中體會到，PFN-A治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折應注意以下幾點：①術前仔細閱片，了解骨折分型，髓腔大小，骨折端骨質疏松情況，決定髓內釘長短，粗細。②大粗隆頂點進針后，擴頂端皮質時應在套筒保護下用高轉速緩慢進入，可防止骨折塊分離。③置入主釘時用瞄準器把持徒手插入，避免暴力捶擊，防止骨折移位。④主釘的深度必須使螺旋刀片位于股骨頸中央偏下，但無需緊靠股骨距，以防止刀片打入困難，骨折移位。⑤螺旋刀片長度須合適，尤其不要過長，因骨折端可能存在間隙，術后螺旋刀片可能向內移位，穿出股骨頭。
　　綜上所述，PFN-A適用于老年性骨質疏松性各型股骨粗隆間骨折 ，尤其對高齡合并內科疾病的患者，能獲得良好固定，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快，是一種安全有效的治療老年性骨質疏松性股骨粗隆間骨折的手術方式，值得提倡。
　　【參考文獻】
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