股骨骨折內(nèi)固定物斷裂16例原因分析

　　 作者：孫亢,鐘濤 作者單位：宜賓市人民醫(yī)院骨科,644000

　　【摘要】 目的 對股骨骨折內(nèi)固定物斷裂原因進行研究分析。 方法 回顧性總結分析2000年9月～2009年9月中16例股骨骨折內(nèi)固定物斷裂病例臨床資料，其中粉碎性骨折10例，斜行側折4例，橫斷骨折2例。髓內(nèi)針內(nèi)固定2例，DHS 1例，加壓鋼板7例，普通鋼板6例。 結果 骨折未達解剖復位加壓固定、內(nèi)固定物選擇及安放位置不當、未及時植骨以及術后不適當?shù)墓δ苠憻?、過早負重，是造成內(nèi)固定物斷裂的主要原因。結論 解剖復位、堅強固定、及時植骨、術后早期合理功能鍛煉是預防股骨骨折內(nèi)固定物斷裂的根本措施。
　　【關鍵詞】 股骨,骨折,內(nèi)固定
　　股骨干較堅強，骨折多由車禍強大暴力所致、或由高處墜落引起骨折，股骨干骨折常會引起出血性休克[1]。同時，因大腿肌肉豐富，骨折很易移位，我院骨科自2000年9月～2009年9月共收治股骨骨折內(nèi)固定物斷裂患者16例，其中我院手術后患者3例，外院手術后患者13例，為提高四肢骨折內(nèi)固定質(zhì)量、減輕患者痛苦與經(jīng)濟損失，本文對內(nèi)固定物斷裂原因作如下分析。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組16例中男10例，女6例;年齡21～52歲，平均32.5歲;骨折部位：股骨粗隆下2例，股骨干10例，股骨髁4例;開放骨折4例，閉合骨折12 例;橫行骨折2例，斜行骨折4例，粉碎性骨折10例;內(nèi)固定物斷裂時間2～9個月;內(nèi)植物：加鎖髓內(nèi)釘2例，DHS 1例，加壓鋼板7例，普通鋼板6例;斷裂位置：鋼板斷裂均位于骨折附近釘孔處，髓內(nèi)釘位于骨折平面釘體。
　　1.2 斷裂原因 復位不良5例，內(nèi)固定物選擇不當3例，術后不適當功能鍛煉、過早負重6例，未及時植骨2例。
　　2 討論

　　根據(jù)以上資料，討論內(nèi)固定物斷裂原因如下：

　　2.1 未達解剖復位、加壓固定 骨折治療的首要原則就是解剖復位、恢復骨結構的完整性，在此基礎上堅強固定后，大部分應力仍通過骨傳導，內(nèi)固定物的作用主要是維持骨折的穩(wěn)定性，而不能依賴其承擔所有應力。實驗證明，用鋼制造的所謂堅強內(nèi)固定物的強度，與骨骼處于軸向負荷時的強度相似，但鋼板在彎曲應力下比骨骼的強度小25倍，在扭轉應力下，強度小20倍。骨折解剖復位，骨折端牢固固定后，作用于內(nèi)固定物上的負荷減少，達到“骨骼應該保護內(nèi)固定物”的目的[2]。骨折端2mm間隙，或內(nèi)側有骨缺損者，易引起再骨折、鋼板斷裂，因此，骨折復位不良、內(nèi)固定物所受應力過大是造成術后內(nèi)固定物斷裂的主要原因[3]。預防內(nèi)固定物折斷的首要任務是力求解剖復位，復位時要特別注意固定鋼板對側骨質(zhì)有無分離或缺損，必要時一期植骨。骨折端加壓可產(chǎn)生加壓性前負荷及足夠的摩擦力，造成骨折的穩(wěn)定性。加壓的實現(xiàn)可通過拉力螺絲釘，加壓鋼板、鋼板預彎及張力帶實現(xiàn)。本組2例原股骨粉碎性骨折手術復位固定后，骨折端間隙大于2mm，且鋼板對側有骨缺損，術后鋼板斷裂。1例股骨粗隆部粉碎性骨折DHS固定，骨端間隙過大，加之過早負重，術后2個月內(nèi)固定物斷裂。
　　2.2 內(nèi)固定物選擇及安放位置不當 四肢長管狀骨內(nèi)固定鋼板長度至少是骨折端骨干直徑的5倍，或遠近端至少有4枚螺釘固定;股骨鋼板應放置在后外側(張力側)或外 側，而不能放在前面。普通鋼板不能用于下肢骨折的固定。此種失誤常發(fā)生于基層醫(yī)院，由于手術經(jīng)驗不足，或內(nèi)固定物型號準備不足而勉強手術。本組有3例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院手術，鋼板長度不足，而致鋼板斷裂螺釘脫出。因此，對于基層醫(yī)院要對四肢骨折足夠重視，不要盲目開刀。另外，選擇質(zhì)量合格的產(chǎn)品也是至關重要的。
　　2.3 不適當?shù)墓δ苠憻?、過早負重 功能鍛煉是骨折治療的原則之一，肢體功能的恢復是骨折治療的終的目的。近年來，一些先進的康復設施被引進國內(nèi)，如CPM機、多動能練習器等。但在應用中有很多的誤解。CPM主要是防止發(fā)生功能障礙，維護原有活動或是維持其他手段所獲得的功能恢復[4]。凡無禁忌，均應在麻醉未恢復前或留置術后止痛泵時間內(nèi)即開始有限度的、漸進的活動。如早期忽視關節(jié)鍛煉，晚期關節(jié)僵直而骨折尚未愈合，采取強力鍛煉，很容易使內(nèi)固定物折斷。另一種情況是：醫(yī)生過分信任“堅強固定”的力度，讓患者過于積極的采取一些超前步驟，如踩地、行走、棄拐等，從而造成不可避免的內(nèi)固定物的失效。四肢骨折患者大多數(shù)術后全身狀況良好，骨折臨床愈合出院后，肢體不適癥狀逐漸消失，患者逐漸參加社會活動，未對患肢加以必要保護，此時接受較大暴力，如使用上肢抬重物、用下肢騎車或摔倒，即可造成內(nèi)固定物折斷。本組中1例股骨髁開放粉碎性骨折行髁鋼板固定，術后3個月關節(jié)僵直，行膝關節(jié)功能鍛煉時鋼板斷裂。1例股骨干骨折加鎖髓內(nèi)針固定術后1個月，騎摩托車停車患肢杵地時造成內(nèi)固定物斷裂;2例股骨干骨折鋼板內(nèi)固定后過早負重，術后3個月內(nèi)鋼板斷裂。此種情況發(fā)生時患者多已出院，故此要求臨床醫(yī)生在患者出院時要反復交待，提起患者重視，為防范糾紛發(fā)生，還要將醫(yī)囑內(nèi)容寫在出院醫(yī)囑欄內(nèi)，防止糾紛的發(fā)生。
　　2.4 植骨的重要性 一期植骨是指骨折內(nèi)固定的同時植骨，復位時如骨折端存在骨缺損或間隙較大，術后骨愈合困難，此時應取髂骨植骨[5]。凡骨折8個月后，骨折兩端未能達到骨性連接的骨折稱為骨不連。骨折內(nèi)固定后4個月未能達到愈合標準的骨折，有些至8個月也未能連接，這些也應當視為骨不連。骨折后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)骨不連征象，應當盡早行植骨術，以避免內(nèi)固定物斷裂后，被動手術。本組2例術后4個月發(fā)現(xiàn)骨斷端吸收硬化，未及時植骨，觀察至術后6個月時鋼板斷裂。
　　3 結論

　　四肢骨折內(nèi)固定物斷裂是創(chuàng)傷骨科引發(fā)醫(yī)患糾紛的主要原因，綜上分析，內(nèi)固定物斷裂原因主要是初次手術時技術問題，包括復位、固定及植骨技術;其次為術后功能鍛煉不當。解剖復位、堅強固定、及時植骨及術后早期、合理功能鍛煉是預防內(nèi)固定物斷裂，防止醫(yī)患糾紛發(fā)生的根本措施。
　　【參考文獻】
　　[1] 吳在德主編.外科學.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000,4.

　　[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學，第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999,820-821.

　　[3] 蔣協(xié)遠，翟桂華.鋼板治療股骨干骨折失效原因探討.中華骨科雜志，1995，15(9)：579.

　　[4] 楊寶利，銀存舉.CPM在股骨遠端骨折術后膝關節(jié)功能康復中的應用.華北國防醫(yī)藥, 2005, 5:341-342.

　　[5] 徐鋒，呂建元.植骨在DHS固定治療股骨粗隆間骨折中的作用.實用骨科雜志,2008,12:722-725.