彩色多普勒超聲診斷活體肝移植受體肝靜脈狹窄的價(jià)值

         隨著肝臟移植技術(shù)在世界范圍內(nèi)的廣泛開展，供肝來源日益短缺，活體供肝移植(living donor livcrtransplanr．I．I)1．T)周此誕生。肝靜脈狹窄是LDLT術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致早期移植物失活，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)提高手術(shù)成功率至關(guān)照要。肝靜脈狹帶的臨床表現(xiàn)無特征性，確診主要依靠血管造影等有刨性方法。超聲具有簡便、尤創(chuàng)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)-往肝移植術(shù)后m管并發(fā)癥的診斷中起著重要作用。然而，目前國內(nèi)尚尢彩色多普勒超聲( color Doppicrulirasound．L、DUS)劃肝靜脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)道．本文回顧性分析了21例活體供肝移植受體術(shù)后CDUS結(jié)果．旨在初步探討肝靜脈狹窄的CDUS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

         資料與方法

         l 一般資料

         我院2007年5月至2000年9 J日間進(jìn)行LDLT的21倒受體．3例因術(shù)后2周內(nèi)死亡被剔除，共18例納入研究。男1 6例，女2例，均為成人右半胛移植，年齡3 7～58歲，甲均d6 83歲，原發(fā)疾?。褐匦鸵腋?倒．乙肝肝硬化3例，原發(fā)性肝癌6例，乙肝肝硬化合并蕈刪乙肝2例，肝豆?fàn)詈俗冃?例，原發(fā)性肝癌合并肝豆?fàn)詈俗冃?例，急性肝衰竭1例。 1 8側(cè)受體的肝靜脈包括：肝右靜脈( right hqmticvdn．RHV)，H F中靜脈(middic hepatic win—MHV) 肝右后下靜脈(inferior right hepa血vcin一IRHV)即引流肝右后部S6段和部分S7段靜脈血的剮右肝靜脈，肝中靜脈S8段屬支(V8)，肝巾靜脈鋪段屬支(v5)。18側(cè)病例的肝靜脈數(shù)目為：RHV+ IRHV 4例，RHV 1例RHV+ MHV d例，RHV+ V8+ 2IRHV l例．RHV+ 2IRHV 1例，RHV+V8 1例，RHV-F V5 1例，MHV+RHV+2IRHV 3例，RHV+MHV-l-3IRJ’IV1側(cè)，MHV+RHV+IRHV 1例。

         2.超聲檢查

         所有檢查由1名具有3年肝移植超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。儀器/\loka 1000．Aloka 01()，腹部低頻探頭，頻率2 5～j MHz．對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)腹部超聲檢查。術(shù)后2刷內(nèi)隔天檢查，此后根據(jù)臨床需要決定檢查掃（數(shù)。隨沂時(shí)間：2～28個(gè)月，平均9 9個(gè)月，行超聲檢查6-1S狀，平均11 6次。狹窄組病例貝采用介入治療前數(shù)據(jù)。

         3.超聲觀察內(nèi)容圖像分析
         觀察內(nèi)容：(1)移植肝大小、形態(tài)、回聲；(2)肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈Jm流通暢情況；檢查前詳細(xì)了解該病例術(shù)式及肝靜脈數(shù)日、吻合方式一對(duì)所有的肝靜脈均測(cè)量頻譜及峰值流速，測(cè)量點(diǎn)位于距下腔靜脈2 cm內(nèi)，于患者呼氣未測(cè)量3次求取平均值，測(cè)量角度校正在609以內(nèi)；(3)胸腔積液、腹腔積渡。 肝靜脈顴潛分為3種：三相波、二相波、單相波，。三相波為連續(xù)2個(gè)正向的波峰之后出現(xiàn)1個(gè)短暫的反向血流；單相波為失去了正常肝靜脈的周期性波動(dòng)，表現(xiàn)為連續(xù)平坦的波形；二相波則無反向血流，但仍保持肝靜脈的周期性波動(dòng)。根據(jù)肝靜脈頻譜在不同檢查時(shí)問的動(dòng)態(tài)變化分為3組：術(shù)后早期(2周內(nèi))即出現(xiàn)單相渡，且持續(xù)出現(xiàn)5次以上為持續(xù)單 相波；二相波或三相波持續(xù)5次以上為持續(xù)多相波；介于兩者之問為非持續(xù)波。肝實(shí)質(zhì)剛聲可分為均勻與不均勻。觀察腹水情況，肝腎隱窩、肝前、盆腔均有積液且大深度>8 cm則認(rèn)為大量腹水。

         4.統(tǒng)計(jì)方法
         比較肝靜脈狹窄組與非狹窄組的肝靜脈頻譜渡形、肝實(shí)質(zhì)回聲、腹水及肝靜脈峰值流速差異：頻譜波形、肝宴質(zhì)回聲及腹水比較采用Fiyher精確法；肝靜脈峰值流速的比較采用，檢驗(yàn)，并繪制峰值流蓮的ROC曲線，尋找峰值流速診斷肝靜脈狹窄的佳臨界點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 13. 0，P<O. OJ（雙側(cè)）說明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

          結(jié) 果

         18例中，m管造影證實(shí)4例( 4/18，22. 2H)為肝靜脈狹窄，包括1例V8重建靜脈狹窄，3例肝中靜脈狹窄，納入狹窄組；另14例(14/18，77. 8Y)經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床追蹤證實(shí)為無肝靜脈狹窄者納入對(duì)照組。 狹窄組中3例為肝靜脈持續(xù)單相波(3／4)，l例為非持續(xù)渡(1／4)；對(duì)照組1側(cè)為持續(xù)單相波(l／14)，5例為非持續(xù)波(5114)．8側(cè)為持續(xù)多相渡（8/14）。肝靜脈頻譜波形在兩組問有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P-0. 013)． 狹窄組4例(4/4)均出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，表現(xiàn)為右前葉肝實(shí)質(zhì)回聲增高，與狹窄肝靜脈的引流區(qū)域相對(duì)應(yīng)；對(duì)照組中4例(4/14)表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)同聲不均勻，肝實(shí)質(zhì)回聲是否均勻在兩組問無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P-0. 11）。 狹窄組3例(314)大量腹水，對(duì)照組l倒(l/14)大量腹水，大量腹水在阿組問有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P-0. 019)。 兩組的肝靜脈峰值流速具有統(tǒng)汁學(xué)差異(P=0.000)，見表1。繪制峰值流速的ROC曲線（圖1），選擇曲線上靠近左上方的點(diǎn)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果申各可能切點(diǎn)的靈敏度和特異度，計(jì)算Youdcn指數(shù)。以Youden指數(shù)大的切點(diǎn)為臨界點(diǎn)，確定肝靜脈峰值流速診斷肝靜脈狹窄的佳臨界值為15 5 cmis，其靈敏度99%，特異度72%，曲線下面積0 918 (P<0 0l)，Youden指數(shù)0 714，陽性似然比3 59。 

         討 論

         與原位肝移植相比活體肝移植的肝靜脈并發(fā)癥更為常見，這是由于原位肝移植是將供肝下腔靜脈側(cè)-側(cè)吻合至受體的下腔靜脈的側(cè)面，而活體肝移植是將l條或多條肝靜脈端一側(cè)吻合至下腔靜脈，其吻合關(guān)系比較復(fù)雜，移植肝的移動(dòng)可能導(dǎo)致肝靜脈的梗阻。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，肝靜脈回流障礙區(qū)域的肝臟只有肝動(dòng)脈供血，門靜脈供血幾乎停止，甚至?xí)霈F(xiàn)反流情況，這使得該區(qū)域肝臟無法發(fā)揮功能。

        臨床上證實(shí)，淤血區(qū)域的肝臟再生能力明顯下降，不含肝中靜脈的移植物的前段部分的再生明顯小于后段，從而妨礙了部分肝臟的再生，使得移植物短期內(nèi)無法陜速達(dá)到滿足機(jī)體要求的體積。同此，肝靜脈狹窄導(dǎo)致流出量不足是活體肝移植的嚴(yán)重并發(fā)癥，將導(dǎo)致移植肝失功能。而肝靜脈狹窄的臨瞇表現(xiàn)早期可無明顯特異眭，當(dāng)出現(xiàn)以剛自床癥狀時(shí)應(yīng)高度一際疑其可能：大量腹水、腹脹、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道出血。 研究顯示肝靜脈的頻1將波形可一定程度反映肝靜脈的狹窄，Lee SS等”以血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)研究7 3例活體肝移植術(shù)后患者，肝靜脈狹窄組與非狹窄組比較，肝靜脈頻譜單相波診斷肝靜脈虢窄的準(zhǔn)確率為66 2%，CT診斷正確率為61.5%。Ko EY將肝靜脈狹窄組與劉照組相比，頻譜持續(xù)單相波診斷肝靜脈狹窄特異性不高，而肝靜脈持續(xù)三相波則可排除狡窄可能。肝靜脈的血流速度對(duì)提示肝靜脈狹窄是否有意義各研究結(jié)果不一，Ko EY將肝靜脈狹窄組與對(duì)照組相比其血流速度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有研究顯示當(dāng)肝靜脈存在獄窄時(shí)其平均流速<20 cm/s，且肝靜脈頻譜為單相渡LliII。Huang TL等”研究表明當(dāng)平均流速<10 cm／s且肝靜脈頻譜單相波提示肝靜脈狹窄。 　　

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         本研究結(jié)果，狹窄組與對(duì)照組均存在持續(xù)單相波但狹窄組3例( 3/4)表現(xiàn)為持續(xù)的單相波（圖2），這3例患者術(shù)后天即出現(xiàn)肝靜脈單相渡，且之后一直為單相渡，直至介入治療后才變?yōu)槎嗖ɑ蛉喽?，狹窄組另1例術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)單相渡，之后連續(xù)3次檢查均為單相波；而在劉腮組中僅出現(xiàn)1例(1/14)持續(xù)單相波，肝靜脈頻譜波形在兩組比較中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。持續(xù)的二相或三相波，僅出現(xiàn)在劉照組，說明可排除肝靜脈狹窄可能，本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)一致。本研究中狹窄組與對(duì)照組肝靜脈血流速度具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明血流速度也是反映肝靜脈血流通暢性的重要指標(biāo)，通過繪制ROC曲線，得出峰值流速15.5 cm/s是鑒別肝靜脈狹窄與對(duì)照組的佳臨界點(diǎn)。由于肝靜脈血流速度的測(cè)量易受呼吸及腹壓的影響，測(cè)量時(shí)盡量避免呼吸造成的影響，采用呼氣末測(cè)量3次求取平均值。當(dāng)觀察到移植肝的肝靜脈持續(xù)多次頻譜單相波且速度<15. 5 cm/s時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度警惕肝靜脈狹窄的可能性，但仍需連續(xù)觀察并結(jié)合臨床表現(xiàn)，而肝靜脈頻譜波形持續(xù)為二相波或三相波時(shí)，峰值流速較高時(shí)則基本可排除肝靜脈狹窄可能。 　　
         在本研究中．肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻的兩組病例比較無統(tǒng)汁學(xué)差異。文獻(xiàn)報(bào)告右前葉肝實(shí)質(zhì)回聲增高是提示肝靜脈淤血的超聲表現(xiàn)之一，狹窄組均表現(xiàn)為右前葉肝實(shí)質(zhì)回聲增高，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究中對(duì)照組出現(xiàn)4例肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，可能引起肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻的原因較多，如門靜脈的過度灌注、術(shù)后早期重新吻合的副右肝靜脈未能及時(shí)代償肝臟的引流需要等。這些有待加大樣本量進(jìn)行深人研究。本組病例中獄窄組多存在大量腹水( 3／4，75%)，而對(duì)照組僅l例存在大量腹水，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大量腹水的形成與手術(shù)操作、肝靜脈引流不暢、小肝綜合征、感染等均相關(guān)，因此根據(jù)大量腹水診斷肝靜脈狹窄缺乏特異度，在診斷時(shí)需排除其他可能性，需要與其他影像學(xué)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)緊密聯(lián)系。

         結(jié) 論

         活體肝移植受體術(shù)后的彩色多普勒超聲盟測(cè)，連續(xù)觀察肝靜脈的頻譜波形與峰值流速，結(jié)合肝實(shí)質(zhì)的回聲與腹水情況，對(duì)于診斷肝靜脈狹窄具有重要價(jià)值。