1例偏癱合并全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的護(hù)理 A

關(guān)鍵詞：偏癱；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)置換；護(hù)理

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性全身系統(tǒng)性自身免疫性疾病。膝關(guān)節(jié)是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎易侵犯的部位，在發(fā)病2年內(nèi)即可能出現(xiàn)不可逆的關(guān)節(jié)損傷，致殘率達(dá)50%[1]_。治療晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎比較理想的方法就是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)( total knee arthroplasty， TKA)[2]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是近幾年發(fā)展較快的一項新的矯形手術(shù)，是膝關(guān)節(jié)疾病終末治療的有效方法[3]．在減輕終末期關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)或改善關(guān)節(jié)功能、提高病人生活質(zhì)量方面具有其他手術(shù)難以替代的優(yōu)點(diǎn)[4-6]。雖然膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病終末治療，但術(shù)后很容易會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如果偏癱 病人合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變，行偏癱肢體的對側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，則進(jìn)一步加大了其護(hù)理和康復(fù)難度?；仡櫸铱苐例左膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、左膝骨關(guān)節(jié)病伴腦出血致右肢體偏癱的病人，對其實(shí)行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后病人在護(hù)士精心護(hù)理和康復(fù)指 導(dǎo)下，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，現(xiàn)將其護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹
病人，女，53歲，因左膝關(guān)節(jié)疼痛30余年，加重半年，于2015年4月2日平車入院。病人于30余年前因膝關(guān)節(jié)疼痛，在外地被診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎．予以消炎止痛藥物治療，止痛效果好，可以正?；顒雍蜕?。4年前因腦出血致右上肢偏癱，右下肢肌力、感覺 減退，活動受限，肌力評定4級，口服中成止痛藥治療。 半年來左膝疼痛加劇，影響行走，膝關(guān)節(jié)伸屈均受限，病人既往患有高血壓，未規(guī)律服藥。病人于2015年4月6日在全身麻醉下行左膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗凝藥物等治療，左膝關(guān)節(jié)伸屈功能明顯改善，于2015年4月16日順利出院。

2 護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是非常成熟的手術(shù)，但作為病人要面對和適應(yīng)用人工假體代替白身膝關(guān)節(jié)，會產(chǎn)生恐懼心理。心理護(hù)理可提高該病人心理 應(yīng)激能力[7]。對該病人，只能靠健側(cè)肢體獨(dú)立完成支撐、行走等活動，當(dāng)健側(cè)肢體出現(xiàn)問題時就等于喪失了 站立及行走能力，這對一個50多歲的人來說無疑是沉重的打擊，岡而病人急切期待通過手術(shù)使自己能夠重新站立行走。通過與病人細(xì)心交談，耐心細(xì)致地做好 心理疏導(dǎo)和解釋工作，穩(wěn)定其情緒，消除顧慮，使病人增強(qiáng)了早日康復(fù)的信心，能以平靜的心態(tài)迎接手術(shù)。 2.1.2一般護(hù)理該病人合并偏癱，臥床時間相對較長，給予病人高蛋白、高維生素及適量纖維素的易消化 飲食，以保證營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防便秘。術(shù)前晚嚴(yán) 格禁食禁水。為了保證充足的睡眠，術(shù)前晚遵醫(yī)囑予病人2 mg地西泮促進(jìn)睡眠。術(shù)前教會病人床上使用 便盆。術(shù)前晚做清潔灌腸，以防麻醉后因肛門括約肌 松弛而在術(shù)中排便造成污染。

2.1.3 肢體護(hù)理 目前類風(fēng)濕病病人進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的術(shù)后感染率是骨性關(guān)節(jié)炎的3倍[8]。術(shù)前備皮被認(rèn)為是減少全膝置換術(shù)后感染的一種預(yù)防措施[9]。術(shù)前l(fā)d進(jìn)行皮膚護(hù)理，備皮范圍至?xí)幉俊诓∪俗⒁獗Ｗo(hù)患肢皮膚，避免抓撓等導(dǎo)致左下肢尤其是左側(cè)膝蓋 處皮膚破損情況出現(xiàn)。為了預(yù)防偏癱肢體發(fā)生壓瘡，應(yīng)每隔2h給病人按摩1次肢體，更換1次體位，改變受壓點(diǎn)，保持皮膚干燥。

2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1 -般護(hù)理

①生命體征監(jiān)測：病人回病房后監(jiān) 測生命體征，詳細(xì)記錄。病人有過腦出血病史，因此給予嚴(yán)格血壓監(jiān)測。穩(wěn)定的血壓是預(yù)防再出血的關(guān)鍵，也是判斷腦出血是否會再次發(fā)生的重要指標(biāo)[10]。術(shù)后該病人每天測血壓2次，住院期間舒張壓波動在65mmHg～80 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)、收縮壓波動在95 mmHg～105 mmHg。②體位護(hù)理：全身麻醉 術(shù)后返回病房無不適主訴即可枕枕頭，用軟枕抬高患 肢膝關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液回流，減小關(guān)節(jié)腔間隙，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，保持膝關(guān)節(jié)正常的功能位，減少出血[11]。

2.2.2肢體護(hù)理

嚴(yán)密觀察傷口敷料滲血情況。因膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)差，抗感染力低，因此，要注意保持切口敷料清潔、無污染，嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察患肢末梢血液循環(huán)、足背動脈搏動、足趾運(yùn)動、皮膚 溫度以及足部的感覺。術(shù)后24 h冰袋冷敷膝關(guān)節(jié)，每隔4h冷敷30 min，使局部血管收縮，減少出血，減輕 疼痛[12]。病人右側(cè)肢體肌力下降，每隔2h協(xié)助病人更換體位，以防止壓瘡的發(fā)生。

2.2.3 積極防治并發(fā)癥

2.2.3.1 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥[13]。該病人右側(cè)肢 體癱瘓，肌力、感覺有不同程度減退，這加大了發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物3 d～5 d， 可降低血栓發(fā)生率，但是該病人有高血壓腦出血病史， 若是常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物再次引發(fā)腦出血后果將會很嚴(yán)重。故該病人術(shù)后未常規(guī)使用抗凝藥物，給予半劑量低分子肝素，時間由10 d改為Sd，同時積極采用一些 人工護(hù)理方法預(yù)防血栓的形成。嚴(yán)密觀察患肢腫脹、 皮膚溫度及靜脈回流狀況；術(shù)后24 h內(nèi)自肢體遠(yuǎn)端向 近端按摩患肢和對側(cè)小腿肌肉[14]；抬高患肢；術(shù)后每 天使用雙下肢微循環(huán)充氣治療儀4 h；術(shù)后第1天開始 協(xié)助病人下床活動。

2.2.3.2感染 預(yù)防感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理極其重要的一環(huán)，直接影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[15]。術(shù)后密
切觀察體溫變化具有重要作用。①傷口感染：術(shù)后當(dāng)天常規(guī)應(yīng)用抗生素，該病人術(shù)后體溫未見異常，抗生素
抗感染持續(xù)至術(shù)后7d，該病人術(shù)后未見感染跡象。②尿路感染：該病人術(shù)后保留尿管，易引起尿路感染，嚴(yán)
格遵守?zé)o菌操作護(hù)理尿管，觀察尿液性質(zhì)，于術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，未發(fā)生尿路感染。

2.2.4康復(fù)護(hù)理
2.2.4.1住院期間康復(fù)護(hù)理手術(shù)日：患肢抬高，觀察 敷料滲血和負(fù)壓引流情況；膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)伸直位。踝泵練習(xí)、股四頭肌收縮與放松練習(xí)各 100次。術(shù)后1 d～2 d：在踝關(guān)節(jié)處放一毛巾卷伸直練習(xí)，踝泵練習(xí)、股四頭肌的收縮與放松練習(xí)，每日500次，持續(xù)至術(shù)后4周；術(shù)后第1天患肢即刻負(fù)重，在助行器的幫助下站立3min，以后每日逐步加量；術(shù)后第1天練習(xí)直抬腿，每天3組，每組10次。術(shù)后3 d～7d：術(shù)后3d起逐步增加行走距離，行走時負(fù)重為體重 的三分之一，術(shù)后1周完全負(fù)重。術(shù)后1周病人可自己使用助行器如廁；練習(xí)直抬腿每天增加至6組。

2.2.4.2 出院康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 術(shù)后8d至2周：屈膝達(dá)到90。以上。術(shù)后3周：開始練習(xí)髕骨活動度，開始 短時間不使用助行器獨(dú)立行走，每次5 min；膝關(guān)節(jié)屈 曲角度練習(xí)術(shù)后3周達(dá)到115。練習(xí)無阻力反向蹬三輪車，每天2次，每次5m in，提高膝關(guān)節(jié)靈活性。術(shù)后 4周：屈曲角度達(dá)到120。練習(xí)正向蹬三輪車每天1次，每次10 min，提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及靈活性。術(shù)后5周：膝關(guān)節(jié)屈曲角度大于120。在家屬保護(hù)的前提下練習(xí)完全負(fù)重上下臺階，每天上下臺階各10個。