從“陜西榆林產(chǎn)婦自殺事件“說說診療過程中的“簽字”問題

 日前，“陜西榆林產(chǎn)婦自殺事件”被曝出并持續(xù)發(fā)酵。
事情原委

據(jù)報道稱，8月31日，一位待產(chǎn)的孕婦，產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)胎兒頭部偏大，難產(chǎn)風(fēng)險非常高。醫(yī)護人員向產(chǎn)婦、家屬說明情況之后建議剖腹產(chǎn)。

然而家屬堅持順產(chǎn)，并在《產(chǎn)婦住院知情同意書》上簽字。

后來孕婦因為忍受不住疼痛而向自己的丈夫說不行了要剖腹產(chǎn)，甚至疼得多次跪倒在地，但丈夫及其家屬仍然堅持要順產(chǎn)。

在當(dāng)晚8點，該產(chǎn)婦選擇了從醫(yī)院5樓跳下，終搶救無效身亡。

隨后，產(chǎn)婦就診的醫(yī)院榆林市醫(yī)院曬出病程記錄并發(fā)表聲明稱：
馬某（產(chǎn)婦）胎41+1周待產(chǎn)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)胎兒頭部偏大，陰道分娩難產(chǎn)風(fēng)險較大，主管醫(yī)生多次向產(chǎn)婦、家屬說明情況，建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)婦及家屬均明確拒絕，堅決要求以催產(chǎn)素誘發(fā)宮縮經(jīng)引導(dǎo)分娩，并在《產(chǎn)婦知情同意書》上簽字確認(rèn)。8月31日上午，產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室，生產(chǎn)期間產(chǎn)婦因疼痛煩躁不安，多次強行離開待產(chǎn)室，向家屬要求剖宮產(chǎn)，主管醫(yī)生、助產(chǎn)士、科主任也向家屬提出剖宮產(chǎn)建議，均被家屬拒絕。終產(chǎn)婦因難以忍受疼痛，導(dǎo)致情緒失控跳樓。該產(chǎn)婦跳樓身亡的根本原因與我院診療行為無關(guān)。

然而對于醫(yī)院的聲明，產(chǎn)婦家屬則表示：在產(chǎn)婦出來喊疼要剖宮產(chǎn)的時候，就已表示同意，但醫(yī)生說檢查后再看情況，而檢查之后醫(yī)生說馬上要順產(chǎn)，不需要剖腹產(chǎn)。

診療過程中，到底誰可以“簽字”
到底孰真孰假，孰是孰非，在這里暫不討論，但是在該事件中，多次提到了在醫(yī)療行為中“簽字”的問題，對于在此次事件中，很多網(wǎng)友也表示，為什么不讓產(chǎn)婦自己簽字進行剖腹產(chǎn)，非得讓其家屬簽字才行，如若產(chǎn)婦自行決定，結(jié)局可能完全走向另外一個方向。
醫(yī)療律師劉曄看到榆林產(chǎn)婦事件后，在其微博上也發(fā)表了自己的思考：

為什么必須要家屬簽字？根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)婦本人有權(quán)做出決定。愚蠢的醫(yī)院＋愚蠢的家屬葬送了兩條生命，應(yīng)該共同承擔(dān)法律責(zé)任。
劉曄律師援引《侵權(quán)責(zé)任法》第55條進行說明：

“即患者本人有權(quán)知道病情和醫(yī)療措施，并有權(quán)自主作出決定。即使某些病人在入院時將此知情同意權(quán)委托給了家屬行使，但家屬代做決定的權(quán)利仍然來源于病人，二者矛盾時，醫(yī)生應(yīng)尊重病人自己的意愿?；颊叩淖詻Q權(quán)是極其重要的權(quán)利，表明毎個個體都是獨立的、自主的，尤其在生病時，這一權(quán)利依舊屬于自己，而不能被家屬剝奪，被家屬代為決定生死。作為醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)知曉并充分尊重患者的自決權(quán)?！?
劉曄律師呼吁：所有人，包括我們每個家屬，每個醫(yī)生，都應(yīng)當(dāng)充分尊重病人自己的自決權(quán)。這個權(quán)利既是法定的，也是倫理的，更是哲學(xué)的。
有行業(yè)人士表示，理兒固然不錯，然而在現(xiàn)實中，醫(yī)院有自己的考慮。
北京某三甲醫(yī)院心內(nèi)科副主任就曾表示，在患者急需搶救而無人簽字時，如果手術(shù)成功患者平安，自然皆大歡喜，但醫(yī)生也要考慮手術(shù)的風(fēng)險，萬一搶救不過來怎么辦，三甲醫(yī)院還好，患者家屬對大醫(yī)院信任度更高，抗風(fēng)險能力也更強，越是小醫(yī)院越怕事。
同時，據(jù)了解，在該事件中，產(chǎn)婦之前就已簽署授權(quán)委托書，在1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院工作制度》第四十條“施行手術(shù)的幾項規(guī)則”中明確規(guī)定，實行手術(shù)前必須由病員家屬或單位同意簽字，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條亦規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。
這一方面是特殊歷史時期下的產(chǎn)物，另一方面也是為了防止之后的法律糾紛。畢竟如果完全聽病人的，有的病人因為病痛神志不清醒，會做出不理智的決定，之后勢必會造成家屬的醫(yī)鬧事件，因此，很多外科醫(yī)生應(yīng)該都有為了簽字再三地向家屬解釋手術(shù)必要性的經(jīng)歷，也有部分醫(yī)生面臨過無人簽字時救還是不救的兩難選擇。
南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院院長曾其毅曾建議在某個醫(yī)療相關(guān)的立法中增加：“在緊急情況下，醫(yī)生有權(quán)作出對病人有利的決定，而不用承擔(dān)法律責(zé)任。”但終在草案送審時被刪掉了。
再回到此次榆林產(chǎn)婦事件中，根據(jù)公開的消息稱，產(chǎn)婦有手術(shù)指征，且強烈要求剖宮產(chǎn)，在此情況下，醫(yī)生還不得不尋求家屬簽字，而不是產(chǎn)婦本人。
然而，很多網(wǎng)友對此表示不服氣，難道我們自己的生死就一點自主權(quán)都沒有，任人“宰割”？

患者在什么情況下可以自行簽字

此前，《健康報》曾報道過這樣一個例子，有一名29歲的女患者在換藥后突然發(fā)現(xiàn)自己的右側(cè)乳房被完全切除了，患者頓時嚎啕大哭，指責(zé)醫(yī)生在沒經(jīng)過她同意下就切除乳房。雖然醫(yī)生解釋如果不切除乳房，可能會有危險，而且她丈夫也同意了，但該女患者堅持認(rèn)為她對她自己的身體應(yīng)該有完全的決定權(quán)。
還有更極端的情況是，如果患者不做手術(shù)就會死，患者自己又明確要做手術(shù)，但是家屬不同意的情況下，醫(yī)院應(yīng)該如何抉擇。
在美國，在醫(yī)生需要對病人進行手術(shù)時，病人頭腦清醒時，只要病人簽字即可，家屬的簽字只能起輔助作用。若遭到家屬反對，便由醫(yī)院設(shè)立的“道德辦公室”作出后決定，一般辦公室都會采納醫(yī)生的意見。
在德國，對有判斷能力和簽字能力的患者，醫(yī)生在手術(shù)前會詳細(xì)說明手術(shù)的一切風(fēng)險。如果患者同意簽字，醫(yī)生便能為他實施手術(shù)。
針對這種情況，我國衛(wèi)生部在《病歷書寫基本規(guī)范》第十條也明確規(guī)定，對那些按照規(guī)定需要取得患者書面同意才可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)該由患者本人簽署同意書，在患者不具備完全民事行為能力時，才由其他人代簽。
中國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條也明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意，如果“不宜向患者說明”，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。
中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院教授劉鑫對于此事件表示，分娩手術(shù)因為胎兒是父親和母親的，需要考慮家屬的意見，但創(chuàng)傷是發(fā)生在母親身上，因此如果患者和家屬意見不一致，還是要尊重孕婦本人的意愿，“還是要聽產(chǎn)婦的”，患者本人的決定權(quán)是受法律保障的。
但即使這樣，在現(xiàn)實中，很多醫(yī)院依然會選擇更保險的做法。
比如問及醫(yī)生如果家屬明確反對，病人同意的時候，他們會不會堅持手術(shù)，回答多半是模棱兩可的“很難說”。
為什么選擇更保險的做法？
為什么有相關(guān)法律，醫(yī)院還是不敢鋌而走險。
有醫(yī)生表示，別說那個基層醫(yī)院，法律根本不管用，就算是很多北上廣的大醫(yī)院，有時也不得不在暴怒頑固的患者家屬面前低頭，采取更保險的做法。
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的一篇論文顯示，隨著近年來醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)科醫(yī)生面臨各種壓力，存在較強的法律意識。
于是無原則地尊重孕婦和家屬意見的成為多數(shù)，醫(yī)囑成為毫無意義的一件事。
有婦產(chǎn)科醫(yī)生表示，婦產(chǎn)科的家屬喜歡大喊大叫，里面的種種矛盾糾紛也往往是多的。
有想要二胎連蒙帶騙讓產(chǎn)婦一定要順產(chǎn)的。
有到了生產(chǎn)那天丈夫都沒來，產(chǎn)婦氣得要自殺的。
有產(chǎn)前問還有什么辦法可以讓寶寶是男孩/女孩的。
還有一大堆哭求醫(yī)生，跪求醫(yī)生的，如果醫(yī)生不依他們就堅決不起來的，甚至還有對醫(yī)生的警告不滿，然后就對醫(yī)生大打出手，覺得醫(yī)生是在騙他們的。
總之每個人對那個孩子，對那個產(chǎn)婦都有意見，有時候真輪不到醫(yī)生插話。作為醫(yī)生，有一次稍微強硬了一點就被全家人一起懟。所以有時候說清楚了利弊之后，有的家屬依然執(zhí)拗，有的醫(yī)生性格軟一點，也只能依他們的。
“畢竟現(xiàn)在醫(yī)患矛盾這么緊張，我們也害怕啊?！?/p>