電子病歷建設(shè)由醫(yī)務(wù)部門牽頭，統(tǒng)疇協(xié)調(diào)信息、臨床、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)部門

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委：

為全面實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化（以下簡(jiǎn)稱電子病歷信息化）建設(shè)，現(xiàn)將有關(guān)工作要求通知如下：

一、提高對(duì)電子病歷信息化建設(shè)工作重要性的認(rèn)識(shí)

習(xí)近平總書(shū)記在黨的十九大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。李克強(qiáng)總理指出，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”促進(jìn)重點(diǎn)民生領(lǐng)域改善潛力巨大，要注重用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等提升監(jiān)管效能。推進(jìn)電子病歷信息化建設(shè)，對(duì)建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，促進(jìn)“智慧醫(yī)院”發(fā)展等，具有重要意義。地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，大力推進(jìn)電子病歷信息化建設(shè)，努力為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)。

二、建立健全電子病歷信息化建設(shè)工作機(jī)制

地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將電子病歷信息化建設(shè)列為重點(diǎn)工作任務(wù)，將其作為推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要抓手，強(qiáng)化電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)過(guò)程中的核心地位，建立健全長(zhǎng)效工作機(jī)制，持續(xù)深入推進(jìn)有關(guān)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)同志是電子病歷信息化建設(shè)的責(zé)任人；醫(yī)務(wù)部門作為牽頭部門，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)電子病歷信息化建設(shè)，協(xié)調(diào)信息技術(shù)部門、臨床科室、藥學(xué)部門、醫(yī)技科室以及有關(guān)職能部門等其他部門，加強(qiáng)管理與質(zhì)量控制，確保電子病歷信息化建設(shè)服務(wù)臨床工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；臨床科室、藥學(xué)部門、醫(yī)技科室以及有關(guān)職能部門等其他部門要以服務(wù)臨床為導(dǎo)向，以病人為中心，結(jié)合工作實(shí)際，提出電子病歷信息化建設(shè)需求，并在應(yīng)用信息系統(tǒng)過(guò)程中不斷改進(jìn)和完善需求；信息技術(shù)部門要建立與各相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，根據(jù)需求，加強(qiáng)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、維護(hù)、運(yùn)行和技術(shù)支持。

三、不斷加強(qiáng)電子病歷信息化建設(shè)

（一）實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在住院病歷、醫(yī)囑等系統(tǒng)基礎(chǔ)上，優(yōu)先將電子病歷信息化向門診、藥學(xué)、護(hù)理、麻醉手術(shù)、影像、檢驗(yàn)、病理等各診療環(huán)節(jié)拓展，全面提升臨床診療工作的信息化程度。到2020年，三級(jí)醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)電子病歷信息化診療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋。

（二）發(fā)揮臨床診療決策支持功能。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在電子病歷信息化建設(shè)工作中，將臨床路徑、臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范和用藥指南等嵌入信息系統(tǒng)，提高臨床診療規(guī)范化水平。納入的臨床路徑、臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范和用藥指南等，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核同意。

（三）推進(jìn)系統(tǒng)整合和互聯(lián)互通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行電子病歷信息化建設(shè)過(guò)程中，要注意頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌推進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，使分布在不同部門的不同信息系統(tǒng)由分散到整合再到嵌合融合，逐步解決信息孤島、信息煙囪問(wèn)題，終形成基于平臺(tái)的整體統(tǒng)一的電子病歷信息系統(tǒng)。到2020年，三級(jí)醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)院內(nèi)各診療環(huán)節(jié)信息互聯(lián)互通，達(dá)到醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)4級(jí)水平，由院內(nèi)任一部門任一終端登入，均能按照權(quán)限調(diào)閱相關(guān)診療環(huán)節(jié)的信息。建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的，應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。

四、充分發(fā)揮電子病歷信息化作用

（一）促進(jìn)醫(yī)療管理水平提高。

1.加強(qiáng)診療行為監(jiān)管。地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極開(kāi)發(fā)并應(yīng)用信息化評(píng)判工具，通過(guò)對(duì)電子病歷信息系統(tǒng)的后臺(tái)監(jiān)控，分析判斷診療行為是否符合相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、技術(shù)規(guī)范、用藥指南等要求。

2.加強(qiáng)診療權(quán)限管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)師資格、護(hù)士資格、醫(yī)師處方權(quán)、手術(shù)級(jí)別權(quán)限、抗菌藥物處方權(quán)限等信息納入電子病歷信息系統(tǒng)，進(jìn)行后臺(tái)控制。同時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷信息系統(tǒng)記錄、查閱、修改病歷信息和簽署醫(yī)療文書(shū)等分級(jí)、分類設(shè)置權(quán)限，防止出現(xiàn)超權(quán)限診療行為。

3.加強(qiáng)質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用電子病歷信息系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制、效果和效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)。建立質(zhì)量控制信息化指標(biāo)體系，確立質(zhì)控節(jié)點(diǎn)和方法，實(shí)施全程、實(shí)時(shí)、全面醫(yī)療質(zhì)量控制。開(kāi)展醫(yī)療管理相關(guān)檢查和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)工作應(yīng)當(dāng)充分利用電子病歷信息系統(tǒng)，通過(guò)線上或線下，標(biāo)準(zhǔn)端口或插件采集數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)程分析評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)“四減少一提高”，即減少現(xiàn)場(chǎng)檢查專家數(shù)量、現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容、現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)人為干擾和提高檢查結(jié)果真實(shí)可靠性。

（二）改善醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。

1.促進(jìn)線上線下醫(yī)療健康服務(wù)結(jié)合。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療健康服務(wù)。推進(jìn)在線信息采集、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、健康教育，在線開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診，允許醫(yī)師在掌握患者病歷資料后在線開(kāi)具部分常見(jiàn)病、慢性病處方，藥師在線審核處方及配送藥品等。

2.推進(jìn)便捷就醫(yī)服務(wù)。積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，為患者提供線上預(yù)約、移動(dòng)支付、床旁結(jié)算、就診提醒、結(jié)果查詢、信息推送等便捷服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。要加強(qiáng)患者就診信息的統(tǒng)計(jì)分析，開(kāi)展門診患者科室分布、就診時(shí)間分布大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，優(yōu)化門診科室、檢查檢驗(yàn)科室等布局，推進(jìn)錯(cuò)峰就診、檢查、治療等，有效分流患者，減少就診擁擠和等待時(shí)間。

（三）促進(jìn)智慧醫(yī)院發(fā)展。通過(guò)電子病歷信息化建設(shè)，探索建立健全智慧醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范和質(zhì)量控制方式方法，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云存儲(chǔ)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈、機(jī)器人等有關(guān)技術(shù)在醫(yī)療管理工作中的優(yōu)勢(shì)，逐步使患者在就診過(guò)程中享受到更智能、更高效、更便捷、、更富有人性化的個(gè)體化診療。鼓勵(lì)將成熟的人工智能嵌入電子病歷信息系統(tǒng)，發(fā)揮其在智能分診導(dǎo)診，輔助信息采集，輔助檢驗(yàn)、病理、影像診斷，輔助診療決策支持，智能跟蹤隨訪等方面的作用，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

五、加強(qiáng)電子病歷信息化水平評(píng)價(jià)

地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》等，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)電子病歷信息化建設(shè)與管理，并按照《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》開(kāi)展電子病歷信息化建設(shè)評(píng)價(jià)，持續(xù)提高本區(qū)域電子病歷信息化整體水平。到2019年，轄區(qū)內(nèi)所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上，即實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)不同部門間數(shù)據(jù)交換；到2020年，要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上，即醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)全院信息共享，并具備醫(yī)療決策支持功能。

六、確保電子病歷信息化建設(shè)運(yùn)行安全

信息安全管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，做好醫(yī)療數(shù)據(jù)安全存儲(chǔ)和容災(zāi)備份，防控患者醫(yī)療信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和健康醫(yī)療數(shù)據(jù)保密規(guī)定，嚴(yán)格管理患者信息、診療數(shù)據(jù)等，保護(hù)患者隱私，保障信息安全?；颊咝畔⒌让舾袛?shù)據(jù)要儲(chǔ)存在境內(nèi)。地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)傳輸、共享應(yīng)用的監(jiān)督指導(dǎo)和安全監(jiān)管，建立健全患者信息等敏感數(shù)據(jù)對(duì)外共享的安全評(píng)估制度，確保信息安全。