醫(yī)保強(qiáng)監(jiān)管下，醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)？

隨著醫(yī)保領(lǐng)域改革深入推進(jìn)，基金監(jiān)管面臨諸多挑戰(zhàn)，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，始終將加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)基金安全作為醫(yī)療保障首要任務(wù)，著眼加強(qiáng)基金使用常態(tài)化監(jiān)管，構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。

主要監(jiān)管方式進(jìn)展情況

1、全國(guó)醫(yī)保飛檢進(jìn)行中

2023年度國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查已于8月開(kāi)始，覆蓋全國(guó)31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，并首將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對(duì)象。截至目前，貴州、陜西、四川等20個(gè)省市區(qū)已開(kāi)展醫(yī)保飛行檢查，其中17個(gè)省市區(qū)已完成檢查工作。

2、全面建立智能監(jiān)控制度

加強(qiáng)“兩庫(kù)”建設(shè)和應(yīng)用，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程智能監(jiān)控。目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國(guó) 32 個(gè)省區(qū)市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保部門(mén)上線運(yùn)行，覆蓋全國(guó) 9成以上的統(tǒng)籌地區(qū)，預(yù)計(jì)2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)。

3、社會(huì)監(jiān)督

2023年1月1日，違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬(wàn)元提升至20萬(wàn)元，并設(shè)置了低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限，引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督。

4、專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)

2023年4月，國(guó)家醫(yī)保局等五部門(mén)聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢等重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)藥品、耗材以及虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)行為三大整治重點(diǎn)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，靶向監(jiān)督。

醫(yī)?；饛?qiáng)監(jiān)管模式下，成效好。據(jù)官方此前披露，通過(guò)開(kāi)展智能監(jiān)管、線下醫(yī)保飛檢、打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治、社會(huì)監(jiān)督、曝光典型案例/發(fā)布醫(yī)保負(fù)面清單等，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。截至2023年4月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬(wàn)家次，處理162.9萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金805億元。

與此同時(shí)，醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口或?qū)⑶耙?，延伸到醫(yī)保醫(yī)師個(gè)人。日前，北京市醫(yī)保局發(fā)布對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的處罰。其中，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院因醫(yī)用耗材使用管理不規(guī)范問(wèn)題，9名三甲醫(yī)院醫(yī)生被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格。需要注意的是，《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》政策雖未落地，但在此之前，海南省、上海、江蘇淮安等部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始了相關(guān)實(shí)踐。

監(jiān)管高壓之下，醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)?

醫(yī)保基金監(jiān)管從嚴(yán)，對(duì)醫(yī)院帶來(lái)醫(yī)療收入、信息化建設(shè)、藥品耗材使用、醫(yī)療服務(wù)行為等諸多挑戰(zhàn)，加快推進(jìn)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)性、精性監(jiān)管轉(zhuǎn)型，如僅靠過(guò)去的手工審核、人工監(jiān)管，勢(shì)必不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要。

因此，強(qiáng)化院內(nèi)基金常態(tài)化監(jiān)管為首要任務(wù)?？赏ㄟ^(guò)宣傳落實(shí)醫(yī)保政策加強(qiáng)日常督導(dǎo)檢查，對(duì)照醫(yī)保負(fù)面清單/典型案例開(kāi)展重點(diǎn)范圍監(jiān)督檢查，以及加強(qiáng)信息化監(jiān)管，從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能審核轉(zhuǎn)變，打破以往審核方式單一的局限，審核時(shí)效性、準(zhǔn)確性將大幅度提高，助力醫(yī)院減少醫(yī)保違規(guī)情況，有效提高審核效率。

智能審核

醫(yī)保智能審核為醫(yī)院提供事前、事中、事后審核，覆蓋醫(yī)院整個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和場(chǎng)景。使用人工智能技術(shù)和臨床知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保規(guī)則庫(kù)、DRG/DIP分組規(guī)則，對(duì)病案首頁(yè)、醫(yī)保結(jié)算清單、診療過(guò)程數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位的質(zhì)控和監(jiān)管。及時(shí)推送提醒，篩查醫(yī)保違規(guī)使用和操作行為，協(xié)助醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)對(duì)飛行檢查、加強(qiáng)醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)控制、減少醫(yī)保違規(guī)行為。

1、規(guī)則管理

優(yōu)化部分規(guī)則計(jì)算邏輯，提高運(yùn)算速度和準(zhǔn)確率;完成新增開(kāi)發(fā)國(guó)家藥品規(guī)則庫(kù)、多省醫(yī)保規(guī)則庫(kù)，支持規(guī)則信息維護(hù)及醫(yī)院自定義管理規(guī)則建設(shè);

2、審核預(yù)警結(jié)果

重構(gòu)預(yù)警提示結(jié)果頁(yè)面，重點(diǎn)展示在院全部質(zhì)控違規(guī)數(shù)據(jù)預(yù)警結(jié)果，包括違規(guī)數(shù)量、違規(guī)金額、違規(guī)政策依據(jù)。支持下鉆聚焦展示該條違規(guī)相關(guān)的患者基本信息、醫(yī)囑記錄、費(fèi)用明細(xì)、診斷手術(shù)信息等;

3、違規(guī)信息管理

院內(nèi)醫(yī)保違規(guī)信息自動(dòng)分配到相應(yīng)的科室及醫(yī)生處，相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行舉證材料上傳，醫(yī)保辦審核提交的舉證材料無(wú)誤后，可以歸檔保存，后期下載后上傳至醫(yī)保局申訴;

4、統(tǒng)計(jì)分析

新增門(mén)診質(zhì)控問(wèn)題分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保質(zhì)控問(wèn)題多維度統(tǒng)計(jì)分析，目前已包括住院、門(mén)診、飛檢、科室、醫(yī)生、違規(guī)項(xiàng)目等，直觀展示醫(yī)保質(zhì)控重點(diǎn)問(wèn)題及主要科室問(wèn)題，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策提供數(shù)據(jù)支持;

5、工具箱

新增工具箱，輔助診斷、手術(shù)等編碼查詢(xún)、地方醫(yī)保三目中的醫(yī)療項(xiàng)目、藥品、耗材目錄等數(shù)據(jù)查詢(xún)，以及醫(yī)保政策文檔的上傳維護(hù)管理。

分場(chǎng)景應(yīng)用，強(qiáng)化質(zhì)控聯(lián)動(dòng)

1、事前提示

在醫(yī)護(hù)人員開(kāi)具醫(yī)囑、處方、護(hù)理耗材時(shí)，根據(jù)內(nèi)容對(duì)其合理性、合規(guī)性給出實(shí)時(shí)判斷，并進(jìn)行消息反饋，當(dāng)有異常(違規(guī))時(shí)，立即以彈窗的方式提醒。

2、事中審核

在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算前，對(duì)于全部醫(yī)囑信息及已發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提醒結(jié)算人員，存在的違規(guī)行為，或可能存在違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

3、事后分析

對(duì)醫(yī)院歷史醫(yī)保案例進(jìn)行回顧分析，確定已經(jīng)發(fā)生的違規(guī)問(wèn)題，從多個(gè)角度，如：科室、醫(yī)生、病種、服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)開(kāi)展自審自查管理，提供有理、有據(jù)的數(shù)據(jù)分析。