河南省整合了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)參保后，可享受門診和住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷待遇。城鄉(xiāng)居民門診待遇保障政策主要有以下幾種。
普通門診待遇
對(duì)于參保群眾在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)發(fā)生的檢查、藥品、服務(wù)等診療費(fèi)用，按規(guī)定進(jìn)行門診結(jié)算報(bào)銷。其中在定點(diǎn)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的，醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)藥門診費(fèi)用報(bào)銷可達(dá)60%，縣級(jí)報(bào)銷比例不低于50%，市級(jí)及以上報(bào)銷比例不低于40%，每年可報(bào)銷300元左右。
河南省安陽市內(nèi)黃縣亳城鎮(zhèn)的參保人員張某，平時(shí)感冒、發(fā)燒、上呼吸道感染，到繁陽街道中心衛(wèi)生院（屬于基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診、查血常規(guī)、拿藥，享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷時(shí)，沒有起付標(biāo)準(zhǔn)，2024年度內(nèi)享受5次門診統(tǒng)籌報(bào)銷，累計(jì)總費(fèi)用592.6元，報(bào)銷343.11元。之前門診統(tǒng)籌不報(bào)銷時(shí)，這些錢只能自己自費(fèi)。門診統(tǒng)籌實(shí)施后，降低了一半以上的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，張某切身體會(huì)到門診統(tǒng)籌帶給自己的滿足感。
門診慢性病待遇
對(duì)于部分需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾?。ɑ蛑委燀?xiàng)目）納入門診慢性病管理范圍（比如高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、強(qiáng)直性脊柱炎等，全省要求不低于15種，具體病種和鑒定標(biāo)準(zhǔn)由各省轄市根據(jù)實(shí)際確定）。門診慢性病不設(shè)起付線，報(bào)銷比例不低于65%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。對(duì)于未達(dá)到門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)具備能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確需采取藥物治療的高血壓糖尿病患者，可享受“高血壓糖尿病”門診用藥保障?！案哐獕禾悄虿 遍T診報(bào)銷在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例60%。
鄭州市高新區(qū)參保居民李某，68歲，患糖尿病多年，靠胰島素控制血糖，同時(shí)還得定期去門診復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。一個(gè)月下來各項(xiàng)費(fèi)用加起來對(duì)李某一家來說是不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。后來李某在家人陪同下，帶著資料去了附近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口申請(qǐng)門診慢性病保障。認(rèn)定通過后，鄭州市居民醫(yī)保門診慢性病按照70%的比例報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用，之前一個(gè)月要自掏腰包的兩三千塊，現(xiàn)在自己只需付幾百塊就行，經(jīng)濟(jì)壓力一下子就減輕了許多。
漯河市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)后謝鎮(zhèn)孫店村居民胡某，74歲，近些年血壓高，但達(dá)不到高血壓慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施“高血壓、糖尿病”門診用藥保障后，胡某無需申報(bào)，憑醫(yī)生開具的處方即可在全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿藥，漯河市“高血壓、糖尿病”門診用藥保障按照60%的比例報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用，胡某每年能節(jié)省高血壓用藥費(fèi)用270余元，胡某切實(shí)感受到“高血壓、糖尿病”門診用藥保障減輕了自己的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
PART03門診特藥及“雙通道”管理
用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應(yīng)癥明確、價(jià)格較高、適于門診治療的國(guó)家談判藥品，作為門診特定藥品，并納入“雙通道”管理范圍。門診特定藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策，沒有起付線，首自付比例全省統(tǒng)一為20%。報(bào)銷比例為80%。
西平縣師靈鎮(zhèn)師靈村胡某患非小細(xì)胞非癌，申請(qǐng)辦理門診重特大疾病需使用賽可瑞（克唑替尼膠囊）做抗癌治療，可憑西平縣人民醫(yī)院特藥醫(yī)生開具的處方就近到開通“雙通道”的藥店河南軒和堂醫(yī)藥連鎖有限公司菜市場(chǎng)東店購(gòu)買此藥，報(bào)銷比例和在醫(yī)院一致都是80%。以1盒60片規(guī)格的賽可瑞為例，每盒單價(jià)10296元，該患者報(bào)銷金額為10296x（20%）x80%=6589.44元，個(gè)人僅需支付3706.56元。門診特藥“雙通道”待遇政策的實(shí)施，不僅極大地減輕了胡某的經(jīng)濟(jì)壓力，還為她提供了更加便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。 
