持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革 完善DRG/DIP支付體系

支付方式改革的意義不是簡(jiǎn)單的“省錢”“控費(fèi)”，而是基于醫(yī)、保、患三方的實(shí)際需要與行業(yè)共識(shí)。改革的目的，就是建立一個(gè)與社會(huì)公眾利益相一致，與醫(yī)、保、患各方價(jià)值追求目標(biāo)相一致的支付機(jī)制。

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保支付方式改革。2019年中央全面深化改革委員會(huì)第十一次會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出要推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2021年2月，中共中央總書記習(xí)近平在中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時(shí)更是對(duì)深化醫(yī)保支付方式改革、提高醫(yī)保基金使用效能作出重要指示。

黨的二十大報(bào)告明確了要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。這既體現(xiàn)了黨中央對(duì)我國醫(yī)療保障領(lǐng)域過去五年政策實(shí)踐的充分肯定，同時(shí)也賦予了醫(yī)保在引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理上的重要任務(wù)。

醫(yī)保支付方式是醫(yī)?；鸢l(fā)揮戰(zhàn)略購買作用，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)供給、引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要工具，不斷推進(jìn)的醫(yī)保支付方式改革正在對(duì)中國醫(yī)改整體格局、醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)產(chǎn)生重大而深遠(yuǎn)影響。

改革的目的與意義：實(shí)現(xiàn)更有效率的支付

深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但提及支付方式改革，仍有不少人認(rèn)為醫(yī)保改革的目的就是為了省錢。實(shí)際上，真實(shí)情況絕非如此。如果醫(yī)保單純就抱著省錢、控費(fèi)的心態(tài)來制定支付方式改革政策，既不現(xiàn)實(shí)，也不可能成功。作為聯(lián)結(jié)醫(yī)療和醫(yī)保的重要橋梁，真正有效的支付方式必須要讓雙方都能接受并感到滿意，可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和醫(yī)保各自的價(jià)值目標(biāo)。醫(yī)保支付方式改革的目的和意義主要有以下三個(gè)方面。

第一，這是醫(yī)保制度發(fā)展的必然要求。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。醫(yī)保制度發(fā)展到今天，已經(jīng)進(jìn)入到提質(zhì)增效階段，更加強(qiáng)調(diào)管理能力的提升?！渡罨t(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付和基金監(jiān)管四大機(jī)制，其中醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。如何能夠把籌集到的醫(yī)?；鸶行实刂Ц冻鋈?，是醫(yī)保工作者的一項(xiàng)重要職責(zé)。制定支付方式政策不能只看眼前，更要著眼于長遠(yuǎn)，畢竟改革的目的不是一味省錢，而是要提高醫(yī)?；鹌椒€(wěn)健康運(yùn)行的可預(yù)期性。支付方式是一套精細(xì)、高效的管理工具，醫(yī)保工作者們要用好這一工具，聚焦臨床需要、合理診治和適宜技術(shù)，在不斷適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新的背景下，通過實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，把過去難以相互比較的醫(yī)療服務(wù)行為變得可見、可比，通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)地評(píng)價(jià)與評(píng)估，來不斷增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)和約束作用。

第二，這是醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同改革的客觀要求。信息不對(duì)稱是醫(yī)療領(lǐng)域的一大特點(diǎn)，由于醫(yī)患信息不對(duì)稱問題及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的弱可替代性，就醫(yī)者處于脆弱和依賴的特殊地位，且不能判斷醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。國家建立醫(yī)療保障制度的目的，除了要通過大數(shù)法則分散參保人罹患大病時(shí)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，更是要建立起科學(xué)合理的管理約束機(jī)制，在面對(duì)相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，可以大限度地增強(qiáng)參保人員的話語權(quán)，從而實(shí)現(xiàn)參保群眾利益大化。社會(huì)各界普遍認(rèn)為，目前我國醫(yī)改的難點(diǎn)在于供給側(cè)改革，其重點(diǎn)又在于如何改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)保支付是醫(yī)改領(lǐng)域協(xié)同推進(jìn)需求側(cè)管理和供給側(cè)改革的有效杠桿，可以對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展起到深遠(yuǎn)影響，既能夠在促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控本降費(fèi)中發(fā)揮出引擎作用，也能夠在分級(jí)診療制度建設(shè)中發(fā)揮出協(xié)同作用。當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制已經(jīng)進(jìn)入到不得不改的階段，比如我國每千人床位數(shù)已經(jīng)高于很多發(fā)達(dá)國家，簡(jiǎn)單、粗放地建醫(yī)院、建分院、擴(kuò)院區(qū)已經(jīng)不可能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的長久之計(jì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制亟須轉(zhuǎn)變，這既需要自身的主動(dòng)轉(zhuǎn)型，也要有外部的有效推動(dòng)。

第三，這是更好保障參保人醫(yī)療待遇的實(shí)際要求。習(xí)近平總書記深刻指出：“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂?！币匀嗣窠】禐橹行模轻t(yī)改的根本出發(fā)點(diǎn)。提供公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求，也是醫(yī)保工作者的初心與目標(biāo)?，F(xiàn)階段參保群眾關(guān)心的，就是如何有效破解看病難、看病貴的問題。過度診療是當(dāng)前參保群眾反映強(qiáng)烈的看病痛點(diǎn)，而支付方式改革不僅可以幫助參保人員減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，縮減住院費(fèi)用和住院時(shí)長，基于規(guī)范臨床路徑管理的DRG/DIP支付方式還可以在保障參?；颊哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的同時(shí)，減少過度診療和不合理支出，讓群眾就醫(yī)滿意度不斷提升。與此同時(shí)，DRG/DIP付費(fèi)還可以促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“同病同治同付”，更好地體現(xiàn)出公平性和均等化，提升群眾就醫(yī)服務(wù)的可及性。

醫(yī)?；鹗侨珖?3億多參保人的“看病錢”“救命錢”，基金運(yùn)行是否平穩(wěn)對(duì)于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)都具有十分重要的意義。把錢花出去并不難，難的是如何實(shí)現(xiàn)更有效率的支付，為參保人提供穩(wěn)定有力的費(fèi)用保障，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供持續(xù)穩(wěn)健的資金來源。

需要再次重申，支付方式改革的意義不是簡(jiǎn)單的“省錢”“控費(fèi)”，而是基于醫(yī)、保、患三方的實(shí)際需要與行業(yè)共識(shí)。任何改革都不是一蹴而就的，支付方式改革也是一樣。醫(yī)保支付方式改革的目的，就是建立一個(gè)與社會(huì)公眾利益相一致，與醫(yī)、保、患各方價(jià)值追求目標(biāo)相一致的支付機(jī)制。

改革的進(jìn)展與成效：醫(yī)、保、患三方共贏

國家醫(yī)保局成立后便全面大力推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革，已經(jīng)初步顯示出醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理加強(qiáng)、運(yùn)行機(jī)制改變，群眾就醫(yī)便捷性改善、費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕、滿意度提高，醫(yī)保管理手段加強(qiáng)、基金使用績效提高的積極效果。

首先，從DRG/DIP支付方式改革的推進(jìn)和覆蓋情況來看，目前，北京、天津、河北、內(nèi)蒙古、上海、浙江、山東、河南、廣東、廣西、重慶11個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)支付方式改革全覆蓋；全國有282個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展了DRG/DIP支付方式改革，占全國所有統(tǒng)籌地區(qū)的71%，完成《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》提出的階段性目標(biāo)。同時(shí)各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病種類和醫(yī)?；鸬母采w目標(biāo)也都基本達(dá)成?？梢哉f，全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制正在形成。

其次，從醫(yī)保的治理能力提升情況來看，隨著中國特色的CHS-DRG付費(fèi)、病種付費(fèi)與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合的DIP付費(fèi)這兩種支付方式在全國普遍應(yīng)用，過去醫(yī)?！氨粍?dòng)買單”的局面已經(jīng)發(fā)生了重大改變，醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買作用正在得以真正發(fā)揮。與此同時(shí)，各地還建立了談判協(xié)商、爭(zhēng)議處理、特病單議等關(guān)鍵機(jī)制，讓分組和權(quán)重的確定更加科學(xué)合理，可以更為妥善地處理費(fèi)用極高極值病例、新技術(shù)新項(xiàng)目使用等特殊情況。在現(xiàn)實(shí)治療中，醫(yī)療問題往往較為復(fù)雜，也經(jīng)常會(huì)存在個(gè)體差異，我們既不能單純依靠大數(shù)據(jù)來制定支付標(biāo)準(zhǔn)，也不可能讓一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)所有的醫(yī)療情況，畢竟即使面對(duì)同一個(gè)患者，不同的醫(yī)生也有可能做出不同的判斷和處理，這時(shí)就需要設(shè)置爭(zhēng)議處理機(jī)制來讓大家交流協(xié)商以形成共識(shí)。另外，為了更好地保障重病患者的健康權(quán)益，全國各級(jí)醫(yī)保部門也在不斷健全完善特病單議機(jī)制，盡大可能去避免出現(xiàn)推諉病人的情況?？傊S著支付方式改革的全面推開和不斷深入，醫(yī)保工作者也在不斷優(yōu)化完善各種各樣的關(guān)鍵機(jī)制來為各類特殊情況服務(wù)，目的都是讓政策的制定更加符合醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀和未來方向。

再次，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況來看，支付方式改革正在積極發(fā)揮引導(dǎo)作用，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向主動(dòng)控制成本、主動(dòng)規(guī)范行為、主動(dòng)優(yōu)化流程，向醫(yī)院內(nèi)部管理要效益的轉(zhuǎn)型之路。“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的管理機(jī)制鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少不必要的成本支出。實(shí)踐已經(jīng)證明，與此前的按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)期相比，2022年101個(gè)國家DRG/DIP支付方式改革試點(diǎn)城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)獲得了69億元的結(jié)余留用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁抱改革的積極性大幅提高。不僅如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種情況也更加合理，醫(yī)療服務(wù)效率提升，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)明顯下降。由于DRG/DIP支付方式改革為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理提供了科學(xué)、可比的分類方法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以科學(xué)主動(dòng)地調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)，開展精細(xì)化管理，讓大醫(yī)院收治的病種更加符合自身功能定位。目前有不少統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)制定了50—100個(gè)的基層病種，通過“同病同治同價(jià)”把輕癥病人留在基層，從而促進(jìn)分級(jí)診療。

再從群眾感受情況來看，DRG/DIP付費(fèi)主要改變的是醫(yī)院和醫(yī)保的支付方式，并沒有影響到參保人的行為，大部分地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間仍然實(shí)行按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)與支付，所以在結(jié)算流程上做到了對(duì)患者的“無擾”。與此同時(shí)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始主動(dòng)控制成本，那些原本就不必使用的藥品和耗材都在減少，對(duì)于參保人而言，所需支付的醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)長也呈現(xiàn)出了下降趨勢(shì)。多地?cái)?shù)據(jù)顯示，患者次均費(fèi)用下降明顯，自負(fù)水平普遍得到控制，群眾獲得感增強(qiáng)。不僅如此，因?yàn)榛谝?guī)范臨床路徑管理的DRG付費(fèi)讓復(fù)雜的醫(yī)療行為變得更加直觀，各個(gè)醫(yī)院、各個(gè)科室、各個(gè)病種之間從“不可比”變?yōu)椤翱杀容^”，隨著醫(yī)療服務(wù)更加透明、醫(yī)療行為更加規(guī)范，患者的服務(wù)體驗(yàn)也在進(jìn)一步提高，群眾就醫(yī)滿意度不斷提升。

改革的未來與重點(diǎn)：向縱深發(fā)展

盡管DRG/DIP支付方式改革已經(jīng)取得了不少積極成效，但未來仍然有很多重點(diǎn)工作要做。

第一是要強(qiáng)調(diào)提高思想站位，凝聚改革共識(shí)。現(xiàn)在社會(huì)上還是會(huì)出現(xiàn)各種各樣的聲音，例如有些人認(rèn)為推行支付方式改革勢(shì)必影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。實(shí)際上，支付方式改革的目標(biāo)是提高基金使用效率，改變長期以來醫(yī)?！氨粍?dòng)買單”、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負(fù)擔(dān)較重的種種弊端。面對(duì)社會(huì)上的種種誤讀，醫(yī)保全系統(tǒng)要做到統(tǒng)一思想、保持定力，不斷促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革。一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分理解并認(rèn)同支付方式改革的目的和意義；另一方面，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的相關(guān)問題，醫(yī)保部門也要進(jìn)一步優(yōu)化各項(xiàng)工作機(jī)制，讓政策設(shè)計(jì)更加完善合理。

第二是各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)要對(duì)標(biāo)對(duì)表，認(rèn)真落實(shí)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》提出的地區(qū)、機(jī)構(gòu)、病種、基金“四個(gè)全覆蓋”硬任務(wù)，統(tǒng)籌做好工作安排。首先要做好組織推動(dòng)機(jī)制，制定詳細(xì)工作方案，明確目標(biāo)任務(wù)、時(shí)間安排；加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確人員安排與具體責(zé)任、明確時(shí)限要求；加強(qiáng)工作調(diào)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題、及時(shí)提煉總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。其次要做好骨干培養(yǎng)機(jī)制，若想順利推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革，必須要有熟悉相關(guān)原理和工作方法的業(yè)務(wù)骨干做支撐，不僅醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部需要精干的組織者和業(yè)務(wù)骨干，醫(yī)療系統(tǒng)也需要相應(yīng)的業(yè)務(wù)能手協(xié)同實(shí)施。再次是要做好學(xué)習(xí)交流機(jī)制，充分發(fā)揮試點(diǎn)地區(qū)的示范引導(dǎo)作用，組織系統(tǒng)內(nèi)外交流學(xué)習(xí)，大程度避免教訓(xùn)、少走彎路，大程度學(xué)到經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)實(shí)踐。

第三是要用好政策工具，完善談判協(xié)商、特病單議等相關(guān)機(jī)制，平穩(wěn)推進(jìn)改革。支付方式雖然是基于大數(shù)據(jù)和專家討論做出的分組規(guī)則或分組方案，但肯定不可能全面涵蓋醫(yī)療服務(wù)的方方面面。各地醫(yī)保部門一定要用好談判協(xié)商、特病單議、中醫(yī)特色支付等相關(guān)機(jī)制創(chuàng)新，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與、充分討論，不斷提高改革參與度。

第四是要實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，符合臨床實(shí)際。醫(yī)療行為是不斷變化進(jìn)步的，醫(yī)保部門也需要因時(shí)因勢(shì)對(duì)支付規(guī)則進(jìn)行調(diào)整。除了為參保人提供費(fèi)用保障，醫(yī)保還有一項(xiàng)重要作用就是服務(wù)臨床。因此，支付方式改革推進(jìn)過程中要注意做好意見收集以及分組、權(quán)重和費(fèi)率的及時(shí)調(diào)整，建立起關(guān)鍵環(huán)節(jié)溝通協(xié)商機(jī)制，以公開促公正，提升醫(yī)療保障工作透明度和公信力。

第五是要加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)賦能。隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，將有更加豐富、更加全面的醫(yī)保數(shù)據(jù)為支付方式改革提供基礎(chǔ)性支持。醫(yī)保部門要用好這些數(shù)據(jù)，做好模型分析來不斷優(yōu)化支付方式。實(shí)際上，醫(yī)保數(shù)據(jù)不僅可以賦能醫(yī)保管理，對(duì)醫(yī)院管理也具有十分重要意義。科學(xué)的醫(yī)保數(shù)據(jù)分析能夠有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，更好地促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，從而助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。