智慧醫(yī)療分級評價新標(biāo)準(zhǔn)或即將發(fā)布！電子病歷評級面臨變革，新增“人工智能”要求等

 “融智慧、強質(zhì)量、助發(fā)展”的智慧醫(yī)院助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展學(xué)術(shù)交流大會（Smart Hospital Advanced Quality, SHAQ）。

此次大會的目的是推進電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院和醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以符合互聯(lián)網(wǎng)診療、智慧醫(yī)聯(lián)體等新業(yè)態(tài)趨勢，并探索運用智能化等新技術(shù)手段提升醫(yī)療質(zhì)量效率。

會議內(nèi)容涵蓋了智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)診療、智慧管理、人工智能與臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）、學(xué)術(shù)科研、信息安全與自主可控、醫(yī)聯(lián)體與公共衛(wèi)生信息化等多個方面的專題報告。

會議還特別關(guān)注了智慧醫(yī)療分級評價新標(biāo)準(zhǔn)，即原電子病歷分級評價標(biāo)準(zhǔn)的修訂研討。

新標(biāo)準(zhǔn)從2023年4月開始修訂，歷時一年。修訂過程中廣泛征求了醫(yī)院和行業(yè)的專家建議，并結(jié)合歷年審核的常見問題進行了26次標(biāo)準(zhǔn)修訂會議。

大會現(xiàn)場提供了2022年和2023年醫(yī)院信息化投入的對比分析數(shù)據(jù)，顯示了不同級別醫(yī)院信息化的投入比重。

新標(biāo)準(zhǔn)主要變化

1、級別設(shè)置：原有“電子病歷”定義，已經(jīng)無法適應(yīng)發(fā)展要求，新標(biāo)準(zhǔn)將級別設(shè)置為1-8級，不再保留0級。

2、指標(biāo)架構(gòu)：取消了部分低級別過度和重復(fù)工作，提升了標(biāo)準(zhǔn)的實用性。語言做到統(tǒng)一、嚴(yán)謹和免疑；

3、數(shù)據(jù)質(zhì)量抽檢：指標(biāo)總數(shù)從779項減少到754項；數(shù)據(jù)質(zhì)量抽檢，不用準(zhǔn)備全部SQL，工作量約降低50-70%；

4、選擇自由度：低過級條目數(shù)量由總數(shù)70%降低為50%左右。

1、角色增加：新增了醫(yī)療管理和電子病歷安全兩個角色

醫(yī)療管理要求包括醫(yī)療質(zhì)控、護理質(zhì)控、準(zhǔn)入與職權(quán)管理、不良事件管理和感控管理等。強化安全管理，細化不同層面安全職責(zé)，安全管理體系強化“人防”，安全技術(shù)體系強化“物防”“技防”，業(yè)務(wù)連續(xù)與災(zāi)備，要求強化運維支持，保證業(yè)務(wù)運行。

調(diào)整后，新的評價指標(biāo)合計752項，新增282項，調(diào)整253項，保留220項，刪除308項（其中：合并198項）。其中1級22項，2級46項，三級79項，4級106項，5級151項，6級156項，7級106項，8級75項。

另外增加了電子病歷安全角色，形成信息基礎(chǔ)與電子病歷安全協(xié)同防護，從國家行業(yè)要求、國際安全格局以及醫(yī)療信息化、業(yè)務(wù)與安全四個維度闡述電子病歷安全的必要性。

2、功能合并：對部分功能進行了合并，以突出重點。

新標(biāo)準(zhǔn)對功能進行了合并。突出了重點，具體包括（門診、病房）檢驗、檢查申請合并為（門急診、病房）檢驗檢查申請，（門診、病房）檢驗檢查報告合并為（門急診、病房）報告查閱，血液準(zhǔn)備和配血與用血合并為血液管理，門診藥品調(diào)劑與住院藥房管理并為藥事管理。

3、新增要求：參照新的醫(yī)療質(zhì)量安全要求，新增了多項要求。

新標(biāo)準(zhǔn)參照了《2023醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）》等要求，新增要求68項，占比9.0%。比如包括面向醫(yī)師、護士的藥品分類管理、自備藥管理、會診、外檢、危急值、不良事件、院內(nèi)感染等等；面向手術(shù)管理的分級分類管理、新技術(shù)管理、手術(shù)核查、手術(shù)轉(zhuǎn)運等；面向用血的特殊血型管理、特殊用血管理、用血過程管理；面向病案管理的互聯(lián)網(wǎng)病歷管理、病案歸檔管理等。

1、區(qū)域數(shù)據(jù)使用：從5級開始要求區(qū)域數(shù)據(jù)的使用。

新標(biāo)準(zhǔn)對區(qū)域協(xié)同提出了要求。按照國家整體政策要求，從5級開始要求區(qū)域數(shù)據(jù)的使用，涉及55項，占比7%。5級開始強調(diào)區(qū)域數(shù)據(jù)的查詢，6級和7級都強調(diào)區(qū)域數(shù)據(jù)的利用，8級強調(diào)區(qū)域數(shù)據(jù)的健康和自采管理。

2、閉環(huán)管理：對22個閉環(huán)場景進行了明確的要求。

新標(biāo)準(zhǔn)對閉環(huán)管理進一步完善，對22個閉環(huán)場景進行了明確的要求。統(tǒng)一句式為：“支持......閉環(huán)管理，能夠?qū)崟r掌握......各環(huán)節(jié)的狀態(tài)，包括......?！?/span> 具體包括了醫(yī)囑閉環(huán)、檢查記錄閉環(huán)、檢驗過程閉環(huán)、藥品使用閉環(huán)、會診閉環(huán)、不良事件閉環(huán)、治療過程閉環(huán)等。

1、中醫(yī)中藥：新標(biāo)準(zhǔn)增加了中醫(yī)、中藥的要求，增加32項評價內(nèi)容。主要包括中藥：分類、湯藥機讀標(biāo)簽、煎藥相關(guān)要求；知識庫：行十八反、十九畏、中醫(yī)禁忌癥等的檢查；中醫(yī)治療：中醫(yī)臨床路徑、針灸、穴位等要求；中醫(yī)病歷：中醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)證候診斷、四診信息等結(jié)構(gòu)化內(nèi)容；中藥處方格式及書寫規(guī)范；護理記錄：調(diào)護執(zhí)行記錄。

2、人工智能：新標(biāo)準(zhǔn)增加“人工智能”要求。包括人工智能應(yīng)用如方案推、輔助判斷、病歷輔助生成、病歷內(nèi)涵質(zhì)控，以及數(shù)字療法，如院后診療方案、自采數(shù)據(jù)形成治療計劃。其中“智慧語音對話”將調(diào)整到新版《智慧服務(wù)》標(biāo)準(zhǔn)中。

新標(biāo)準(zhǔn)增加“醫(yī)體融合”及“臨床營養(yǎng)”要求。從智慧醫(yī)療7級開始，新增10項評價內(nèi)容，包括病房醫(yī)師和門診醫(yī)師的運動處方開立支持，處方共享、多方協(xié)同支持，運動處方庫；一般治療記錄的運動處方，干預(yù)管理，可穿戴設(shè)備接入、數(shù)據(jù)庫以及藥事管理的食物過敏、知識庫，營養(yǎng)調(diào)劑等。

新標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整了集成描述。如在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理調(diào)整為在醫(yī)院中能夠集成管理，并統(tǒng)一展示；有全院統(tǒng)一管理機制調(diào)整為有全院集成管理機制。

新標(biāo)準(zhǔn)增加了“國產(chǎn)化替代”要求?？紤]信創(chuàng)趨勢，增加了OFD、信創(chuàng)等要求，合計7項，占比0.9%。OFD對于文本、圖像混合存儲支持較好，時間源增加北斗要求，加密要求使用國密算法。

新標(biāo)準(zhǔn)增加“易用性”要求。對實現(xiàn)方式增加35項易用性要求，具體包括3個方面，一是直接同屏顯示，二是顏色標(biāo)記，三是實時給出提示。

新標(biāo)準(zhǔn)對重點要求內(nèi)容對應(yīng)的級別重新規(guī)定。考慮信息化的快速發(fā)展，將部分高功能下移。中級邏輯檢查，包括姓名、診斷、年齡等檢查條件，全部調(diào)整為5級；安全要求重要從5-6級降為3-4級，增加消防、等保的基礎(chǔ)要求，增加個人信息保護、數(shù)據(jù)安全的要求。

評價維度從原來的4個維度調(diào)整為5個維度，包括完整性、合規(guī)性、同一性、時效性。主要考察關(guān)鍵記錄標(biāo)識，杜絕記錄重復(fù)導(dǎo)致的運行錯誤，杜絕出現(xiàn)患者“張冠李戴”；完整性主要考察就字段是否完整，記錄內(nèi)容是否完整，考察系統(tǒng)設(shè)計是否合規(guī)，考察數(shù)據(jù)記錄是否足以支持醫(yī)療質(zhì)量管理；合規(guī)性（統(tǒng)一字典、數(shù)據(jù)邏輯、時間邏輯）主要考察是否具備全院統(tǒng)一字典，數(shù)據(jù)存儲格式是否正確，邏輯關(guān)系是夠正確，考察系統(tǒng)內(nèi)部邏輯是否合理，統(tǒng)一字典、格式保證系統(tǒng)正常運行，存儲數(shù)據(jù)邏輯是否合理，如時間；同一性主要考察同名字段定義是否同一，項目對象是否可對照，考察系統(tǒng)間數(shù)據(jù)集成程度，避免數(shù)據(jù)定義混亂；時效性，主要考察數(shù)據(jù)同步是否及時，考察系統(tǒng)間數(shù)據(jù)同步時間，流程是否順暢。

新標(biāo)準(zhǔn)對評價思路進行了設(shè)計，采用分值計算方式。充分考慮各個醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)特點，不強制要求“基本項”。全部評價內(nèi)容，按照檢查條目給出初始分值，分為5分、3分、1分。5分為關(guān)鍵功能，系統(tǒng)核心功能或醫(yī)療質(zhì)量管理重點要求項目，3分為推功能，鼓勵建設(shè)或技術(shù)趨勢項目，1分為可選功能，為選擇建設(shè)項目。首先按照角色分別評價對應(yīng)級別是否通過，累計各個角色分值，得分大于總分80%即為通過。

新標(biāo)準(zhǔn)對功能評價做了修訂。以往各類評價中發(fā)現(xiàn)，重要指標(biāo)無法統(tǒng)計、迎檢應(yīng)用制約了醫(yī)療質(zhì)量提升，為此，評價中將數(shù)據(jù)質(zhì)量、有效應(yīng)用均作為“單項否決項”。

新的智慧醫(yī)療分級評價標(biāo)準(zhǔn)的提出，預(yù)示著電子病歷評級體系的重大變革。這一變革將更好地適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)診療、智慧醫(yī)聯(lián)體等新業(yè)態(tài)，推動醫(yī)療質(zhì)量效率的提升。